Срыгивание у грудничков причины: Срыгивания у новорожденных: когда они опасны

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления. Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом.Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод. Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, составляющие определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль – исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или группы симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость результатов внутрипросветного теста на pH пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что рН желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII – это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, с большей вероятностью связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, таких как сенная лихорадка и астма. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу об эозинофильном эзофагите [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для выявления преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария – очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом, например УЗИ, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует много времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, – это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Если это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты – кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной мишенью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин – с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или имеются осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; Нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, составляющие определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль – исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или группы симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость результатов внутрипросветного теста на pH пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что рН желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII – это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, с большей вероятностью связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, таких как сенная лихорадка и астма. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу об эозинофильном эзофагите [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для выявления преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария – очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом, например УЗИ, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует много времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, – это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Если это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты – кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной мишенью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин – с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или имеются осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; Нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, составляющие определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль – исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или группы симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость результатов внутрипросветного теста на pH пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что рН желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII – это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, с большей вероятностью связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, таких как сенная лихорадка и астма. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу об эозинофильном эзофагите [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для выявления преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария – очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом, например УЗИ, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует много времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, – это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Если это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты – кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной мишенью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин – с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или имеются осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; Нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы младшего возраста до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, составляющие определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль – исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или группы симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% при аномальных результатах исследования по сравнению с 24% при нормальных результатах исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, может быть получен в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Диагностический инструментальный подход

Как сообщалось выше, диагностический подход к младенцам, у которых наблюдается «счастливый плевок», удовлетворительно набирающим вес и не имеющим других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, часто представляющих осложнения, у которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты на пищевод из-за продолжительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость результатов внутрипросветного теста на pH пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH в пищеводе может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты пищевода и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей грудное вскармливание может нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, потому что детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что рН желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медицинскую терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального мониторинга внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII – это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, с большей вероятностью связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, нацеленные на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно варьируется от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют поставить этиологический диагноз эозинофильного эзофагита при характерных изменениях, таких как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток. наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, таких как сенная лихорадка и астма. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу об эозинофильном эзофагите [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, позволяющих отличить детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и координированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обеих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое появление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для выявления преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой в ​​развитии и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его продолжительность у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительно его обнаружение при проглатывании бария [63]. Проглатывание бария – очень важное исследование в исследовании и выявлении послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом, например УЗИ, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует много времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты приема пищи с барием подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода в дистальном отделе пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но оно не используется в повседневной практике для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.У контрольных субъектов нет пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев умеренного рефлюкса и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, – это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнимание изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Если это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с загущенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения повторяющейся срыгивания и / или рвоты у младенцев раннего возраста. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевые бобы снижают потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях фатального некротизирующего энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, в то время как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты – кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной мишенью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин – с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в контроле симптомов и приступов эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

Если медикаментозная терапия неэффективна или имеются осложнения гастроэзофагеального рефлюкса [109], антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, требующими кормления гастростомией и постоянным приемом лекарств. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования предполагают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; Нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев и детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это распространенный самоограничивающийся процесс у младенцев, который обычно проходит в возрасте от шести до 12 месяцев. Эффективное консервативное лечение включает в себя утолщенные кормления, позиционное лечение и поддержку родителей.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это менее распространенный, более серьезный патологический процесс, который обычно требует медицинского лечения и диагностической оценки. Дифференциальный диагноз включает заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта; аллергия на коровье молоко; и метаболические, инфекционные, почечные и центральные нервные заболевания. Фармакологическое лечение ГЭРБ включает прокинетический агент, такой как метоклопрамид или цизаприд, и антагонист гистаминовых рецепторов типа 2, такой как циметидин или ранитидин, при подозрении на эзофагит.Хотя недавние исследования подтвердили осторожное использование цизаприда при ГЭРБ у детей, в настоящее время этот препарат обычно не доступен в Соединенных Штатах.

Распространенным комплексом симптомов у младенцев является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который вызывает беспокойство родителей, что приводит к многочисленным посещениям врача. Этиология ГЭР до конца не определена.1 Помимо простого заверения родителей и утолщенного кормления, доступны несколько вариантов диагностики и лечения.

Термин ГЭР означает функциональный или физиологический процесс у здорового младенца без основных системных аномалий.ГЭР – распространенное состояние, включающее срыгивание или «срыгивание», которое представляет собой пассивное возвращение ретроградного содержимого желудка в пищевод. Распространенность ГЭР достигает пика в возрасте от одного до четырех месяцев2 и обычно проходит к возрасту от шести до 12 месяцев3. Никакой гендерной предрасположенности или определенного пикового возраста начала после младенческого возраста не установлено. процент здоровых младенцев, 5, но снижается до 1 процента к годовалому возрасту.

Посмотреть / распечатать таблицу

Клинические особенности Дифференциация ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей

Клинические особенности Дифференциация ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это патологический процесс у младенцев, который проявляется недостаточным набором веса, признаками эзофагита, стойкими респираторными симптомами и изменениями нервного поведения ( Таблица 1).Аномальные признаки и симптомы, которые подтверждают диагноз ГЭРБ, встречаются примерно у одного из 300 младенцев6. После первого года жизни ГЭРБ становится более устойчивой к полному разрешению. ГЭРБ чаще встречается у детей, у которых имеется: атрезия пищевода с восстановлением в анамнезе7; неврологические нарушения и задержки 8; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы9; бронхолегочная дисплазия10; астма11; и хронический кашель (Таблица 2). ГЭРБ также связана с легочной аспирацией, хроническим бронхитом и бронхоэктазами.12

Патофизиология

Желудочно-кишечный тракт

В желудочно-кишечном тракте нижний сфинктер пищевода расположен в дистальном конце пищевода и находится под тоническим контролем гладких мышц. Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера, не связанная с глотанием, может быть основным механизмом, позволяющим желудочному рефлюксу возвращаться в пищевод.1,9,10 Задержка опорожнения желудка13,14 – еще один механизм у младенцев и детей старшего возраста, который предрасполагает их к вздутию желудка, повышению кислотности. секреция и эзофагит.Гравитационные и позиционные факторы могут усугубить ГЭР и увеличить риск ГЭРБ из-за возникновения рефлюкса в положении лежа на спине.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ

В дыхательных путях у детей возникают сложные рефлекторные реакции на желудочный рефлюкс по трем механизмам. Во-первых, аспирированный материал может вызвать механическую закупорку просвета. Во-вторых, нервно-опосредованные импульсы от рефлюкса приводят к афферентным сигналам в местных дыхательных путях или дистальных отделах пищевода, стимулируя секрецию слизи, отек и сокращение гладких мышц бронхов.15 В-третьих, аспирация стимулирует химическое высвобождение медиаторов воспаления, которые вызывают дальнейшую обструкцию просвета дыхательных путей. Эти реакции могут привести к появлению признаков обструкции верхних дыхательных путей (апноэ, стридор, ларингомаляция) и нижних дыхательных путей (хронический кашель, хрипы). У младенцев активация хеморефлексов гортани, связанная с регургитацией желудочного содержимого в глотку, может быть связана с эпизодическим длительным апноэ.16

Посмотреть / распечатать таблицу

Детские диагнозы, связанные с повышенным риском ГЭРБ

08

Атрезия пищевода с восстановлением

Неврологическое нарушение и задержка

Грыжа пищевода

Бронхолегочная дисплазия (недоношенные дети с заболеванием легких)

285000

85000

000

9405000

942 9405000 Муковисцидоз