Укорочение нижней конечности у детей лечение: Лечение укорочения нижней конечности у детей

Врождённое укорочение нижней конечности у ребёнка

• Что такое врождённое укорочение нижней конечности?
• Статистика распространённости врождённого укорочения нижней конечности
• Причины врождённого укорочения нижней конечности
• Классификация и симптоматика укорочения нижней конечности
• Диагностика врожденного укорочения нижней конечности
• Консервативные и хирургические методы лечения укорочения нижней конечности

Что такое врождённое укорочение нижней конечности?

Врождённое укорочение нижней конечности – это такая патология, при которой одна нога короче другой, иногда наблюдается разница в толщине конечности. Причины укорочения нижней конечности различны. Истинные причины связаны как с ускорением темпа роста, так и замедлением. Пациенты с истинным врождённым укорочением конечности – наиболее сложная группа больных. Различают укорочение бедра и голени. Часто есть разница в длине стоп.

Статистика распространённости врождённого укорочения нижней конечности

По статистике врождённые укорочения конечности занимают далеко не первое место среди всех патологий опорно-двигательного аппарата. Они встречаются у одного из 50 000 новорождённых. В соответствии с мировой статистикой укорочение длины конечности составляет около 15 % от всей патологии опорно-двигательного аппарата.

Причины врождённого укорочения нижней конечности

Причины данной патологии до сих пор полностью не выяснены. Это может быть как генетическая поломка, так и внешние причины (например, талидомидная трагедия). Укорочение бедра является следствием неправильного развития шейки бедренной кости, недостаточных темпов роста бедра в совокупности с другими проблемами. Укорочение голени – внутриутробная патология, возникающая из-за недоразвития костей, мышц и сосудисто-нервных пучков голени.

Классификация и симптоматика укорочения нижней конечности

Различают истинное и функциональное укорочение нижней конечности:

• Истинное: проблема связана с самой ногой. То есть укорочены сами кости нижней конечности (бедренная, большеберцовая кости).
• Функциональное: кости нормальной длины, но из-за проблем в суставах создаётся ощущение разной длины. Часто встречается при контрактурах и анкилозах тазобедренных и коленных суставов, или при сколиозе.
• Смешанное: сочетание истинного и функционального укорочения нижней конечности.

При врождённом укорочении бедра встречается не только изменение длины, но и сопутствующие патологии из-за недоразвития костной системы. Это деформации шейки бедра, вывих или подвывих головки бедра, которые влекут за собой недостаточный объём движений. А при большом укорочении дети не могут опираться на ногу, так как она не достаёт до пола. При росте активируются механизмы компенсации. Искривляется позвоночник, происходит перекос таза. Разница в длине ног может достигать до 23 сантиметров. В процессе роста формируются функциональные нарушения, появляются боли в здоровой конечности от постоянной перегрузки.

При укорочении костей голени больные жалуются на хромоту и нарушение походки. При недоразвитии малоберцовой кости опорная функция, как правило, не страдает, но имеется вальгусная деформация на уровне как голеностопного, так и коленного суставов.

При полном отсутствии малоберцовой кости стопа может находиться в полном наружном вывихе и качество ходьбы страдает значительно.

При недоразвитии большеберцовой кости конечность обычно не опорная. Нет полноценно развитого коленного сустава. Может иметься вывих надколенника или его полное отсутствие. Сгибания и разгибание в коленном и голеностопном сочленении крайне ограничены. Деформация выявляется при рождении или даже на дородовом скрининговом УЗИ.

При незначительном недоразвитии малоберцовой кости проблемы могут возникнуть не сразу, после 7 лет, в период интенсивного роста, когда родители начнут замечать вальгусную деформацию на уровне коленного или, чаще, голеностопного сустава.

Основные симптомы при любом укорочении частей конечности:

• Нарушение походки, хромота. Хромота заметна при укорочении больше 2 сантиметров, а очевидна становится при укорочении более трех сантиметров.
• Уменьшение амплитуды движений в суставах нижней конечности.
• Разгибание колена при опоре, ходьба на кончиках пальцев.
• Уменьшение длины шага.
• Быстрая утомляемость при ходьбе, так как увеличивается нагрузка на опорно-двигательную систему для компенсации укорочения и формирования достаточной опоры на ногу.
• Боли в суставах из-за неправильной нагрузки на них.
• Боль в спине при длительных прогулках из-за перекоса таза и нарушения баланса позвоночного столба.

Диагностика врожденного укорочения нижней конечности

Окончательный диагноз ставится специалистом-ортопедом. К нему может направить педиатр.

Ортопед проводит внешний осмотр, затем рулеткой измеряет длину конечности.

При изменении длины пользуются следующими правилами:

• Обследование начинается с тщательного удобного укладывания пациента.
• Проводятся минимум 3 измерения и вычисляется среднее арифметическое.

Ортопед измеряет окружность конечности по сегментам. Окружность может изменяться при атрофии мышц и отёке. Измерения важно проводить на одинаковом уровне разных нижних конечностей.

Более точный метод – использование компенсационных блоков. Блоки от 0,25 см. до 1 см. постепенно подкладывают под укороченную конечность, пока верхние, легко пальпируемые, кости таза не будут на одной линии. Неточности могут быть допущены при выраженном ожирении и сколиотической деформации позвоночника.

Важно помимо внешнего осмотра провести панорамную рентгенографию (то есть, рентгенограмма выполняется в положении стоя). Желательно, чтобы на снимок попал весь скелет, за исключением головы. При отсутствии возможности выполнить панорамную рентгенограмму выполняются снимки по сегментам, с захватом 2-х суставов на каждом. Это высокоточные методы выявления укорочения нижней конечности. Потом, с помощью специальный программы, вычисляют длину костей. Точность метода вплоть до нескольких миллиметров. У маленьких детей выполняется обзорная рентгенограмма нижних конечностей (необходимо соблюдать правильную укладку).

При укорочении голени и бедра проводят снимки в двух проекциях.

Для оценки кровотока в нижней конечности используют дуплексное сканирование (УЗИ сосудов).

Для оценки мышечной функции проводят электромиографию.

Консервативные и хирургические методы лечения укорочения нижней конечности

Важным этапом лечения является ранняя диагностика, позволяющая ускорить возможную коррекцию длины и деформаций, и предотвратить возникновение вторичных проблем. Для коррекции укорочения используют консервативные вспомогательные методы. Лечение заключается в применении различных видов хирургических вмешательств, применимых в данной возрастной группе.

Консервативный вспомогательный метод нужен для механической компенсации укорочения.

С этой целью применимы:

• компенсация укорочения дополнительной вкладной стелькой или накатом на всю подошву – допустимо при укорочении до 3 см.;
• ортопедическая обувь индивидуального изготовления при разнице в дине от 3 до 6 см. ;
• аппарат для ходьбы с двойным следом – при разнице в длине ног более 6 см.

У детей возможно локальное воздействие парафиновых аппликаций и электрофореза для стимуляции кровообращения поражённой конечности, хотя влияние данных методов не доказано. При таком лечении важно постоянное регулярное наблюдение ортопеда во все периоды «скачков» роста.

При незначительной, до 2-х см., разнице в длине конечностей значительного ограничения режима не требуется, если ребенок пользуется компенсацией.

Оперативное лечение обязательно проводится при укорочении нижней конечности более чем на 4 сантиметра и рекомендуется при укорочении более 2-х сантиметров у детей с продолжающимся активным ростом.

Виды хирургического лечения:

• При врожденном укорочении бедра и деформации шейки бедренной кости – многоэтапное лечение, направленное на восстановление формы и функции тазобедренного сустава и коррекции длины, которая может потребоваться в процессе роста от одного до трех раз. Удлинение конечности в аппарате внешней фиксации проводится по 1 мм. в сутки, для адаптации сосудисто-нервного пучка и нормального формирования костной мозоли в месте пересечения кости.
• При отсутствии малоберцовой кости первым этапом выполняется центрация стопы на большеберцовую кость, иссечение фиброзного тяжа и, при необходимости, корригирующая остеотомия изогнутой большеберцовой кости
  . Вторым этапом, при укорочении конечности более 6 см., можно проводить торможение ростковых зон здоровой конечности – управляемый рост – чтобы уменьшить прогрессирующую с возрастом разницу в длине. После 6 лет, при укорочении более 6 см., рекомендуется первый этап удлинения конечности с коррекцией ее вторичных деформаций. Последний этап выравнивания длины выполняется после закрытия ростковых зон трубчатых костей – в возрасте 15-17 лет. В этом возрасте возможно как удлинение порочной конечности, так и укорочение здоровой.

Врождённые пороки нижней конечности влияют не только на опорную систему, но и на психическое состояние ребенка. Поэтому важно проводить не только хирургическую и терапевтическую работу, но и психологическую поддержку на всех этапах – обучать и воспитывать пациентов, помогать с социальной реабилитацией и адаптацией. Важно объяснить родителям и ребенку, что имеющаяся проблема – это его особенность, которая не должна мешать занимать активную жизненную позицию, иметь позитивный настрой. Ребенок не должен быть изолирован от общества и излишне опекаем родственниками, должно быть полное взаимодействие с лечащим врачом – и тогда у нас с вами все получится! Тем более, что жизнь движется вперед, и медицинские технологии постоянно совершенствуются.

В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России пациентам оказывается комплексная психологическая поддержка, проводятся занятия с педагогами школы, музыкальные и творческие занятия. На базе ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» Минздрава России работает штат педагогов и психологов, которые проводят занятия с детьми.

Укорочение ноги. Что это такое?

Укорочение нижней конечности бывает двух видов:

Анатомическое укорочение

 – когда кости одной ноги короче, чем кости второй ноги.
Функциональное укорочение – когда одна нога укорачивается относительно другой не анатомически, а за счет перекоса таза.

Причины.

Причины анатомического укорочения ноги:
а) нарушение трофики (питания, кровоснабжения) костей этой ноги в период роста (в детстве). Чаще всего это происходит по причине родовых травм таза;
б) травмы костей ноги (переломы). При этом травмированная нога может наоборот удлиняться за счет костной мозоли, особенно при неправильной репозиции.

Причины функционального укорочения ноги:
а) ноги «растут» из таза; поэтому, если одна половина таза сместилась вверх относительно второй половины таза, то и нога с этой стороны будет «короче», если замерять со стороны стоп.

Одна нога короче другой.

Чем опасно?

1) укорочение ноги (как анатомическое, так и функциональное) неизбежно приводит к изменению, а именно искривлению, осанки. Что совершенно логично и понятно: организм вынужден подстраиваться и искать равновесие. Искривление осанки помимо эстетического дефекта приводит к смещению внутренних органов, что обычно отрицательно отражается на их функции. Кроме этого, изменяется походка.
2) в результате укорочения одной ноги неизбежно идет увеличение нагрузки на одну из конечностей – обычно короткую. Что в свою очередь приводит к проблемам с суставами (тазобедренный, коленный, суставы стопы) – артриты, артрозы, повышенный износ сустава.

Укорочение ноги. Как заподозрить?

Заподозрить укорочение ноги у ребенка и у взрослого можно по следующим признакам:
• одно плечо выше другого
• одна лопатка выше и торчит
• походка ребенка (или взрослого) неравномерная, он едва заметно прихрамывает
• ребенок бегает как бы вприпрыжку

Наличие или отсутствие этих симптомов не всегда свидетельствует об укорочении конечности. В любом случае точный диагноз может поставить только врач.

Одна нога короче. Что делать?

Ответ один – идти к Мануальному терапевту. Пусть он разбирается – действительно ли одна нога короче, или вам кажется. Если короче, то по какой причине одна нога короче. И если возможно, то пусть исправит. Хотя, можно пойти и к ортопеду.

Укорочение ноги. Как лечит мануальный терапевт?

Если это анатомическое укорочение –то врач знает, как отличить анатомическое укорочение от функционального – то вариантов обычно два:

Первый вариант – одна нога короче другой у ребенка.

В этом случае мануальный терапевт обязательно должен попытаться восстановить нормальную трофику (кровоснабжение) короткой ноги – при этом во многих случаях нога в процессе роста «догоняет» здоровую! При этом самым важным являются два момента: возраст ребенка – чем он меньше, тем больше шансов; а также степень повреждения (обычно родовая травма) – чем более выражено, тем хуже.

Второй вариант – одна короче другой у взрослого.

Здесь шансов «отрастить» ногу, понятное дело, нет. Не смотря на это, все равно врач будет работать над восстановлением трофики ноги – она хоть и не вырастет, но имеет право получать кровь в нормальном объеме для нормального функционирования суставов, мышц и так далее. Кроме того, мануальный терапевт поможет разгрузить перегруженные (от неправильного распределения нагрузки) органы и ткани (суставы, таз, внутренние органы).

Одна нога короче. Как лечит Ортопед? Нужны ли стельки?

Как правило, ортопед будет рекомендовать стельку под короткую ногу. Для того, чтобы выровнять опору. Насколько оправдано такое лечение Нужно рассмотреть несколько возможных вариантов.

1. Нога короче у ребенка младшего возраста, укорочение анатомическое (доказанное!):

а) если родители не планируют лечить ребенка у мануального терапевта и попытаться реально выровнять ему ноги, то вероятно в этом случае можно согласиться на стельку. Для чего? Для того, чтобы более-менее сохранить осанку. Правда, стельку придется носить всю жизнь, время от времени обновляя её;

б) если родители желают попытаться выровнять ребенку ноги и избавить его от вышеописанных проблем, то имеет смысл воздержаться от пользования стельками.

2. Одна нога короче у взрослого человека или у ребенка старшего возраста. Если это ребенок старше 10-12 лет и уже нет шансов выровнять ноги (уже пытались и не помогает) – в этом случае, возможно, имеет смысл пользоваться стельками с тем, чтобы сохранить осанку. Если же это взрослый человек, который всю свою жизнь уже прожил с разными ногами и без стельки, то, опять же на мой скромный взгляд, не стоит ему подбирать стельку. Потому что за долгие годы в организме уже сформировалась целая цепь адаптаций, тело в целом уже давно нашло равновесие, баланс. Если мы такому человеку подсунем под ногу стельку, то этим самым сорвём все эти адаптации и вынудим его организм искать новое равновесие. Что может сопровождаться целым рядом неприятных побочных эффектов (дискомфорт, боль в суставах, пояснице и так далее). Особенно у людей среднего и ближе к преклонному возрастов.

Сколько сеансов нужно и каковы шансы?

При анатомическом укорочении первые несколько сеансов проводятся с небольшим интервалом (около недели), последующие сеансы – один раз в 1-2 месяца или даже реже при хорошей динамике. Общая продолжительность лечения составляет не менее одного года.

Количество сеансов и их частота подбирается индивидуально. Все зависит от выраженности проблемы, возраста, а также способности конкретного организма реагировать на лечение: у кого-то процесс идет быстро и динамично, у кого-то вяло и долго. Шансы на успех, как уже было сказано, также зависят от возраста ребенка, выраженности повреждений а также четкости выполнения рекомендаций и соблюдения графика посещений.
При функциональном укорочении — все гораздо проще и быстрее. В моей практике на лечение короткой ноги уходит обычно 2-3 сеанса.

Автор статьи

Мануальный терапевт / детский ортопед

ГИНИН ИГОРЬ АНДРЕЕВИЧ

Лечебная физкультура при постуральных нарушениях у детей с укорочением нижней конечности

На правах рукописи

003454222

Кармазин Валерий Вячеславович

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ С УКОРОЧЕНИЕМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 йен га»8

Москва-2008

003454222

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор O. A. Лайшева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Б. Героева

Медицинский центр Банка России

Доктор медицинских наук, профессор Е.П. Кузнечихин

Российский госудраственный медицинский университет

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_» _2008 года в

14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. До настоящего времени одной из важных современных проблем восстановительного лечения остается компенсация укорочения нижней конечности (УНК). С потерей опорной функции нижних конечностей происходит не только компенсаторное перераспределение статической нагрузки при стоянии в пользу здоровой конечности, но и соответствующая функционально выгодная переориентация вышележащих отделов туловища. В результате в процесс компенсации вовлекаются таз, позвоночник, плечевой пояс и верхние конечности. Вместе с тем, выраженность и характер наблюдаемых изменений в осанке пациентов инструментально не контролируются, а потому столь важные признаки патологической симптоматики прн нарушениях привычной позы ускользают из поля внимания врачей и исследователей, изучающих механизмы и закономерности функциональной и клинической реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Определение укорочения нижней конечности затруднено по ряду причин. Для точного определения длины ног необходимо применение таких способов обследования, как орторентгенография (Hernefalk L. , Granstrom Р., Messner К., 1997; Lampe H.I., Swierstra В.A., Diepstraten A.F., 1996), сонография (Kusswetter W., Hartwig C.H., Willms R., 1995; Krettek C, Koch T., Henzler D., Blauth M., Hoffmann R., 1996), компьютерная томография (Tokarowski A., Piechota L., Wojciechowski P. Et al., 1995), что трудно применимо при массовых осмотрах. Другие методики – определение асимметрии в положении костных ориентиров таза, измерение длины ноги сантиметровой лентой не обладают достаточной точностью (Rhodes D.W., Mansfield E.R., Bishop P.A., Smith J.F., 1995; Dott G.A., Hart C.L., McKay С, 1994). В связи с этим самыми распространенными методиками оценки постуральных нарушений, связанных с сочетанной патологией нижних конечностей и позвоночника являются: оптическая компьютерная

п

J

топография, компьютерная стабилометрия, а также различные биомеханические аппаратные установки.

Несмотря на имеющиеся в настоящее время современные технологии в реабилитации, по нашим данным, отсутствует методология коррекции одностороннего укорочения нижних конечностей, и до сих пор врачи-ортопеды используют методику компенсации укорочения нижней конечности, основанную на подкладывании компенсатора под укороченную нижнюю конечность и визуальном контроле положения биспинальной линии таза. Одним из спорных моментов является вид компенсации, то есть каблук (Р. Мень, 2004), вкладка в обувь (К. Левит, И. Захсе, В. Янда, 1990) или компенсация под всю подошву. До сих пор в современной литературе встречается такой термин как «косок», имея в виду подпяточник, а также подбор высоты компенсации по симметрии остей таза (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Ишал В.А., 1988; Голдырев А.Ю., 2000). Высоту компенсации подбирают, ориентируясь на ости таза, разность веса на весах.

На наш взгляд, изучение проблемы одностороннего укорочения нижних конечностей имеет до настоящего времени очень узкую ортопедическую направленность.

Отсутствие принципов и дифференцированных методик компенсации укорочения нижней конечности, механистический подход к данной проблеме снижают качество и уровень консервативного лечения, приводят к увеличению количества больных детей, нуждающихся в оперативном лечении (Реутов А.Н., 2003).

Многолетний опыт РНЦ «ВТО» im. акад. Г. А. Илизарова по успешному удлинению нижних и верхних конечностей (всего вылечено более 5000 больных, которым произведено удлинение от 3 до 50 см) показал, что ликвидация анатомического дефекта далеко не всегда приводит к полному устранению функциональной аномалии. Часто не прекращается

хромота (особенно это заметно при быстрой ходьбе или беге), нередко сохраняется симптом Дюшена, как правило, снижены динамометрические показатели мышц удлиняемой конечности.

При данных обстоятельствах нарушение сложившегося сенсорного баланса в процессе дистракционного остеосинтеза по Г.А. Илизарову приводит к временной дезинтеграции прежних (сложившихся в онтогенезе), в том числе и патологических моторных программ, то есть ослаблению, а затем и перестройке жесткой системы центральных связей под влиянием изменившейся структуры сенсорного притока. Дисбаланс в структуре со-матосенсорной афферентации нарушает слаженную работу механизма сенсорных коррекций двигательных актов, что приводит к размыванию сенсорных образов всей совокупности моторных программ, связанных с удлиняемой конечностью. По мнению авторов, это создает уникальную возможность для целенаправленного управления процессами перестройки моторных программ.

С другой стороны отмечено, что в период после снятия аппарата Или-зарова прежние моторные программы восстанавливаются быстрее, чем формируются новые. При этом имеющиеся элементы функциональной недостаточности заинтересованных мышечных групп, подвергшихся удлинению, усугубляются после окончания лечения несоответствием прежних двигательных навыков новым анатомо-биомеханическим условиям функционирования конечности. Это затрудняет коррекцию существующих и выработку новых моторных программ и может стать причиной формирования новой ортопедической патологии, даже спустя некоторое время после успешного окончания лечения. В этих условиях использование комплекса функциональных методов реабилитации, в том числе и использование биологической обратной связи, становится особенно перспективным для целенаправленного формирования обновленной системы сенсорных коррекций, адаптированной к анатомо-биомеханическим усло-

вням удлиненной конечности.

Подобный подход экстраполируется и на ситуацию консервативного лечения укорочения нижней конечности у детей.

Цель исследования: Разработка метода восстановительного лечения детей с постуральными нарушениями, возникшими вследствие одностороннего укорочения нижней конечности, с использованием метода биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной симуляцией.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее информативные параметры стабилометри-ческих показателей, соответствующие различным типам нарушений опоры у детей с односторонним укорочением нижних конечностей.

2. Разработать методику ЛФК, основанную на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе, у детей с односторонним укорочением нижней конечности у детей.

3. Разработать дифференцированный подход к применению предлагаемой методики коррекции нарушений функциональной системы движений.

4. Изучить эффективность применения предлагаемой методики у детей с укорочением нижней конечности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамическое стабилометрическое исследование является важным компонентом системы мониторинга в восстановительном лечении больных с УНК как в процессе диагностики нарушений функциональной системы движений, так и в процессе применения методологии БОС, проводимой на стабилометрической платформе.

2. Преимуществом применения методики ЛФК, основанной на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептив-

ной стимуляцией, проводимой на стабилометрической платформе у детей с УНК, является ее эффективное воздействие на формирование физиологических постуральных стереотипов движений.

Научная новизна исследования

На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 2 типа постуральных нарушений и 3 вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего укорочения нижней конечности, определяющих дифференцированный подход к лечению с использованием показателей стабилометрии.

Разработаны стабилометрические критерии оценки эффективности методики коррекции нарушения опорной функции.

Доказано патогенетическое действие методологии биологической обратной связи, проводимой на стабилометрической платформе, у детей, страдающих ортопедической патологией нижних конечностей.

Практическая значимость

Разработана и обоснована новая методика диагностического обследования детей с УНК.

Разработана высокоэффективная система дифференцированной компенсации укорочения нижней конечности с применением биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с УНК. В систему включены методика диагностики и методика ЛФК на стабилометрической платформе.

Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет:

– уточнить характер постуральных нарушений;

– построить индивидуальную программу лечения, соответствующую конкретному типу постуральных нарушений при УНК, основанную на данных первичного диагностического обследования на стабилометрической платформе;

– определить прогноз восстановительного лечения;

Разработанная методика ЛФК позволяет:

– сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке;

– повысить эффективность лечения.

Разработанная методика обладает длительным и стабильным положительным действием, способствует повышению качества жизни пациента.

Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима и может использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

Внедрение. Предложенная методика лечебной физкультуры используется в лечебном процессе в отделениях восстановительного лечения Российской Детской Клинической Больницы и Детской больницы № 38.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на 1-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение», Москва, 2004; 2-м международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 12 таблиц, 12 рисунков. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 57 иностранный источник.

Основное содержание работы

Объект исследования. Под нашим наблюдением находились 41 ребенок обоего пола в возрастном интервале от 5 до 16 лет с ортопедическими заболеваниями т/б сустава и проксимального отдела бедренной кости, сопровождающимися односторонним укорочением нижней конеч-

ности, которые проходили восстановительное лечение в отделениях травматологии и ортопедии и в отделении вос-становительного лечения психоневрологических больных и больных с нару-шениями функции опорно-двигательного аппарата Российской Детской Клинической Больницы (см. табл. 1).

Отбор пациентов проводился в процессе плановой госпитализации. Показаниями для включения пациентов в группу исследования являлись:

1. Состояние после реконструктивных операций области т/б суставов по поводу врожденного или приобретенного (патологического) подвывиха и вывиха бедра на этапе позднего восстановительного периода.

2. Различные наследственные дисплазии скелета с вовлечением в патологический процесс т/б сустава, сопровождающиеся односторонним укорочением нижних конечностей: спондилоэпифизарная дисплазия, эпи-физарная дисплазия, гемигипоплазии.

3. Остеохондропатия головки бедренной кости, посткритический период болезни Легга-Кальве-Пертеса-Вальденстрема.

Таблица 1

Распределение пациентов на группы исследования в зависимости от

пола, вида поражения, стороны поражения

Группы Пол Вид поражения Сторона поражения

М Ж Врожденное укорочение Состояние после оперативного лечения Исход болезни Легта-Кальве-Пертеса Правая Левая

Сравнения 9 (42.86%) 12 (57,14%) 9 (42,86%) 8 (38,09%) 4 (19,05%) 9 (42,86%) 12 (57.14%)

Основная 9 (45,00%) 11 (55,00%) 11 (55,00%) 6 (30,00%) 3 (15,00%) 9 (45,00%) 11 (55,00%)

Всего 18 (43,90%) 23 (56,10%) 20 (48,78%) 14 (34,15%) 7 (17,07) 18 (43,90%) 23 (56. 90%)

Анализ данных таблицы 1 показал, что в основной группе и в группе сравнения отмечалось равномерное распределение больных по полу, виду поражения и стороне поражения. Это позволило считать группы сопоставимыми и сделало сравнительный анализ корректным.

Методы исследования. Применялась унифицированная диагностическая программа, включающая в себя: анамнез жизни, анамнез заболевания, исследование ортопедического статуса при поступлении и в динамике восстановительного лечения, рентгенологическая диагностика, комплексное диагностическое стабилометрическое исследование. Особое внимание уделялось таким параметрам как: степень УНК, мышечная сила (в баллах, шкала М. Вейсс, 1997, L. McPeak, 1996), линейные измерения длины нижних конечностей (по А. Н. Беловой, 2002), объем движений в тахобедренных (т/б) суставах (по R.Braddom, 1996), стабилометрические параметры (среднее положение Общего Центра Масс (ОЦМ) во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, средне-квадратическое отклонение ОЦМ во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, скорость ОЦМ, площадь статокинезиограммы).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Организация исследования. Все пациенты были разделены на 2 группы – группу сравнения и основную.

В первой группе сравнения (21 человек) пациенты получали восстановительную терапию, включавшую в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж. При поступлении и при выписке пациентам данной группы проводилось определение ортопедического статуса, в том числе, положения общего центра масс (ОЦМ). Во второй (основной) группе (20 человек) пациенты получали разработанную нами методику, состоящую из трех последовательных этапов и восстановительную терапию по методикам, аналогичным первой группе.

Проводимое исследование для основной группы было разделено на три этапа:

Первый этап – определение ортопедического статуса (в том числе положения ОЦМ) у ребенка с УНК. Второй этап – диагностика положения ОЦМ при использовании специально изготовленных стелек-компенсаторов для вы-

явления степени адаптации опорно-двигательной и центральной нервной систем ребенка к различной по высоте коррекции укорочения нижней конечности. Третий этап – коррекция положения ОЦМ и выведение его в физиологическое положение с использованием стельки-компенсатора или без неё (в зависимости от данных стабнлометрической диагностики). Результаты исследований и их обсуждение.

На основании данных стабилометрического исследования у всех пациентов были верифицированы 2 типа постуральных нарушений в зависимости от направления смещения ОЦМ во фронтальной плоскости: перегрузочный тип и неопорный тип (см. табл. 2).

После сопоставления данных стабилометрического и клинического исследования пациентов нами выявлен тот факт, что клиническая картина пациентов перегрузочного типа и неопорного типа отлична. Этот факт легко объясним с точки зрения прямой зависимости смещения ОЦМ от степени опороспособно-сти пораженной нижней конечности.

Таблица 2

Сравнительная характеристика типов постуральных нарушений у детей с

УНК

Перегрузочный тип Неопорный тип

Преобладание смещения ОЦМ в сторону пораженной нижней конечности Преобладание смещения ОЦМ в сторону здоровой нижней конечности

Клиническая характеристика типов постуральных нарушений.

а) Подошвенная поверхность стопы пораженной конечности плотно прилежит к поверхности опоры. а) Подошвенная поверхность стопы пораженной конечности прилежит к опорной поверхности только в области переднего свода – определяется эквинусная установка стопы.

б) Вальгусная установка стопы контрлатеральной конечности и варусная установка стопы ипсшта-теральной конечности. б) Варусная установка стопы здоровой нижней конечности. Вальгусная установка стопы пораженной конечности.

в) Сгибательная установка в коленном суставе здоровой нижней конечности, возможна рекурвация в коленном суставе пораженной конечности. в) Сгибательная установка в коленном суставе пораженной нижней конечности, возможна рекурвация в коленном суставе пораженной конечности.

г) Выраженный перекос таза направленный в сторону пораженной конечности. г) Умеренно выраженный перекос таза направленный в сторону пораженной конечности.

д) Сколиотическая дуга в поясничном отделе направленная выпуклостью в сторону пораженной конечности. д) Сколиотическая дуга в поясничном или в грудо-поясничном отделе направленная выпуклостью в сторону здоровой нижней конечности.

Проведенное нами исследование с использованием различных по форме стелек-компенсаторов выявило отрицательную динамику стабило-метрических показателей при использовании скошенных стелек-компенсаторов под задний свод стопы, а также скошенных стелек – компенсаторов под всю подошвенную сторону стопы. Клинически при использовании указанных стелек мы отмечали появление патологических компенсаторных механизмов, препятствующих коррекции постуральных нарушений, а в отдельных случаях усугублявших их, а именно, прежде всего, усугубление сколиотического типа нарушения осанки, проявляющееся сразу после компенсации и имеющее тенденцию к прогрессирова-нию. Также появлялись различные патологические смещения оси нижних конечностей во фронтальной или в сагиттальной плоскостях. Например, у ребенка с односторонним укорочением нижней конечности компенсаторно появляется эквинусная установка стопы. При попытке компенсации укорочения угловой стелькой, увеличивается эквинусная установка, появляется сгибательная установка в коленном суставе и, возможно, смещение стопы во фронтальной плоскости с тенденцией к варусной или валь-гусной установкам.

Таким образом, любая угловая стелька-компенсатор при попытке

компенсации укорочения, вызванного ортопедическим заболеванием, не только не корригировала постуральные нарушения, но и провоцировала усугубление уже имеющихся или возникновение новых патологических компенсаторных механизмов.

На основании полученных результатов в дальнейшем исследовании для коррекции одностороннего укорочения нижней конечности у детей с ортопедическими заболеваниями мы использовали только равномерные по всей высоте стельки-компенсаторы под всю стопу.

На основании проведенного исследования мы выявили 3 вида адаптационного ответа на попытку коррекции у детей с УНК постуральных нарушений с помощью стелек-компенсаторов: щадящий, стереотипный и адекватный:

1. Щадящий вид адаптационного ответа – при выполнении пробы с компенсатором любой высоты происходит увеличение смещения ОЦМ в сторону здоровой ноги у пациентов с исходно неопорным типом постуральных нарушений.

2. Стереотипный вид адаптационного ответа – наблюдался только у пациентов с перегрузочным типом постуральных нарушений и характеризовался отсутствием динамики смещения ОЦМ при подкладывании компенсатора любой формы и высоты.

3. Адекватный вид адаптационного ответа – наблюдался у пациентов как с перегрузочным, так и с неопорным типами постуральных нарушений. Данный вид адаптационного ответа характеризовался полной или частичной коррекцией. При стабилометрическом исследовании со стелькой-компенсатором определенной формы и высоты отмечалось центральное положение ОЦМ.

При перегрузочном типе постуральных нарушений нами наблюдались адекватный и стереотипный виды адаптационного ответа.

При адекватном виде реакции в ответ на подкладывание под укороченную нижнюю конечность стельки-компенсатора, высота которой соответствовала величине относительного укорочения, отмечалась одномоментная коррекция по-

стуральных нарушений выражающаяся в значительном улучшении стаби-лометрических и клинических параметров.

При стереотипном виде реакции – вне зависимости от высоты компенсатора клинические и стабилометрические параметры, характерные для перегрузочного типа постуральных нарушений, не изменялись, сохранялось стойкое смещение ОЦМ в сторону укороченной нижней конечности.

При неопорном типе постуральных нарушений нами наблюдались адекватный и щадящий виды адаптационного ответа.

При адекватном виде реакции, в ответ на подкладывание под укороченную нижнюю конечность стельки-компенсатора, высота которой приближалась к величине относительного укорочения, отмечалась явная тенденция к уменьшению постуральных нарушений пациента выражающаяся в улучшении стабилометрических и клинических параметров

При щадящем виде реакции – в ответ на подкладывание под укороченную нижнюю конечность стельки-компенсатора, вне зависимости от высоты компенсатора клинические и стабилометрические параметры характерные для неопорного типа постуральных нарушений не изменялись, сохранялось стойкое смещение ОЦМ в сторону здоровой нижней конечности.

Нами был определен стабилометрический критерий компенсации одностороннего укорочения нижней конечности – центрирование ОЦМ во фронтальной плоскости.

Определив форму и высоту стельки-компенсатора, мы приступали к третьему этапу разработанной нами методики – тренировке пациента на стабилометрической платформе методом БОС.

При адекватном и стереотипном адаптационных ответах на компенсацию укорочения у пациентов с перегрузочным типом постуральных нарушений высота стельки на протяжении всей госпитализации оставалась неизменной.

При адекватном ответе на компенсацию укорочения у пациентов с

1/1

неопорным типом постуральных нарушений высота стельки на протяжении всей госпитализации увеличивалась до момента трансформации неопорного типа в перегрузочный.

При щадящем ответе на компенсацию укорочения у пациентов с неопорным типом постуральных нарушений мы не использовали стельки-компенсаторы во время тренировок до появления адекватного вида адаптационного ответа на компенсацию укорочения, затем высота стельки на протяжении всей госпитализации увеличивалась до момента трансформации неопорного типа в перегрузочный.

Таким образом, полученные результаты исследований стали для нас необходимым ориентиром при разработке тренировочных программ нашего комплекса.

Нами был определен стабилометрический критерий компенсации укорочения нижней конечности – центрирование Общего Центра Масс (ОЦМ) пациента во фронтальной плоскости (наиболее информативными были следующие параметры: среднее положение ОЦМ и среднеквадрати-ческое отклонение ОЦМ во фронтальной плоскости), по которому мы определяли высоту стельки-компенсатора).

Определив форму, высоту стельки-компенсатора, мы приступали к третьему этапу разработанной нами методики – тренировке пациента на стаби-лометрической платформе методом БОС.

Далее, согласно плану нашего исследования, вся совокупность пациентов была разделена на 2 группы: группа сравнения (группа №1) и основная группа (соответственно группа №2).

Пациентам первой группы, клиническое и стабилометрическое обследования проводились в начале госпитализации и при выписке. При повторной госпитализации через 6 месяцев указанные обследования проводились однократно при поступлении пациента и расценивались как наблюдение в катамнезе. В результате проведенных исследований была вы-лена следующая закономерность: в конце курса восстановительного лече

ния мы отмечали незначительную положительную динамику по данным клинического обследования, при повторной госпитализации, как правило, отмечался возврат к исходным клиническим параметрам. Изменение стабилометрических параметров во время первой госпитализации было несущественным, а при поступлении на повторную госпитализацию отмечалась отрицательная динамика всех стабилометрических параметров.

Во второй группе (дети, получавшие процедуры всех трех этапов разработанной нами методики) стабилометрическое исследование проводилось ежедневно на протяжении всей госпитализации. Следует обратить внимание, что пациентам второй группы после первой госпитализации производилось изготовление рекомендованных нами компенсаторов в виде набоек на подошву обуви. Ношение изготовленной обуви с рекомендованным нами компенсатором было обязательным весь межгоспитализацион-ный период.

В конце первой госпитализации отмечалась существенная положительная динамика клинических признаков постурального стереотипа пациентов в виде: уменьшения разницы относительной длины нижних конечностей, улучшения осанки, стабилометрических показателей. Объём движений во второй группе увеличился сразу по трем параметрам: объем отведения, наружной и внутренней ротации и оставался неизменным при повторной госпитализации.

При сравнении полученных результатов у пациентов первой и второй групп после первой госпитализации было выявлено более качественное улучшение клинических и стабилометрических параметров у пациентов группы №2.

Таблица 3

Результаты клиннко-лабораторных и инструментальных данных в

группе №1

I госпитализация (при поступлении) I госпитализация (при выписке) II госпитализация (при поступлении)

Разница длины конечностей (см) 1,3 1,3 1,3

Тип постуральных нарушений (количество человек) П1- 12 Н2 – 9 П- 12 Н – 9 П-12 Н – 9

Отсутствие или наличие признаков сколиотиче-ской осанки (количество человек) Норма-5 Сколиотическая осанка-16 Норма-5 Сколиотическая осанка-16 Норма-2 Сколиотическая осанка-19

Мышечная сила (в баллах) 3,4 3,8 3,4

Объём сгибания в тазобедренном суставе (в градусах) 104,7 111,0 104,6

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости (X (мм)) -4,30 ± 5,76 -0,4 ±6,13 -5, 39 ±6,13

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости (У (мм)) 59,00 ±5,09 75,13 ±5,19 66,13 ±5,19

Среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости (х (мм)) 29,85 ± 13,54 28,69 ± 7,99 31,69 ±7,99

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости (у (мм)) 33,02 ±5,03 25,82 ± 5,82 33,82 ± 5,82

Скорость ОЦД (V (мм/с)) 17,37 ± 1,26 15,62 ±0,92 23,62 ± 0,92

Площадь статокинезио-граммы 95% (э95 (шш2)) 2,37 ± 44,23 139,73 ±47,99 118,73 ±47,99

1 – Перегрузочный тип постуральных нарушений 1 – Неопорный тип постуральных нарушений

Таблица 4

Результаты клинико-лабораторных и инструментальных данных в

группе №2

I госпитализация (при поступлении) I госпитализация (при выписке) II госпитализация (при поступлении)

Разница длины конечностей (см) 1,4 1,4 Ы

Тип постуральных нарушений (количество человек) П1-12 Н2 – 9 П-15 Н – 5 П – 20 Н – 20

Отсутствие или наличие признаков сколиотиче-ской осанки (количество человек) Норма-5 Сколиотическая осанка-15 Норма-5 Сколиотическая осанка-15 Норма-8 Сколиотическая осанка-12

Мышечная сила (в баллах) з,з 3,5 4,0

Объём сгибания в тазобедренном суставе (в градусах) 108,2 114,7 117,5

Среднее положение ОЦД во фронтальной плоскости (X (мм)) -4,10 ±5,76 0,29 ±6,13 4, 29 ±6,13

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости (У (мм)) 55,00 ± 5,09 69,13 ±5,19 76,13 ±5,19

Среднеквадратическое отклонение ОЦ Д во фронтальной плоскости (х (мм)) 39,85 ± 13,54 19,69 ±7,99 17,69 ±7,99

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости (у (мм)) 37,02 ± 5,03 23,82 ± 5,82 18,82 ±5,82

Скорость ОЦД (V (мм/с)) 27,37 ± 1,26 18,62 ±0,92 13,62 ±0,92

Площадь статокинезио-граммы 95% (в95 (шт2)) 256,37 ± 44,23 145,73 ±47,99 118,73 ±47,99

1 – Перегрузочный тип постуральных нарушений 1 – Неопорный тип постуральных нарушений

При поступлении на повторную госпитализацию при условии постоянного ношения обуви с компенсатором укорочения, подобранного нами по данным клинического и стабилометрического исследования, отмечалась дальнейшая положительная динамика в виде: уменьшения величины относительного укорочения пораженной нижней конечности, улучшение походки – выравнивались длина шага и время переноса и опоры с обеих сторон. По данным стабилометрического обследования у большинства пациентов определялся перегрузочный тип постуральных нарушений и адекватный адаптационный ответ на компенсацию укорочения с меньшей высотой компенсации. Это свидетельствует об улучшении функции опоры пораженной конечности.

При сравнении полученных результатов у пациентов первой и второй групп при повторной госпитализации было выявлено дальнейшее улучшение клинических и стабилометрических параметров у пациентов группы №2 в отличие от результатов группы №1. Также во второй группе отмечалось увеличение относительной длины пораженной нижней конечности, у пациентов 1 группы данный показатель оставался неизменным. Значительно лучшие стабилометрические показатели были получены в группе № 2 по сравнению с результатами первой группы. Таким образом, мы могли сделать вывод о более высокой эффективности восстановительного лечения у детей в группе № 2 по сравнению с группой №1 на повторной госпитализации.

У пациентов второй (основной) группы мы совместили разработанную методику с общепринятым курсом восстановительного лечения. Пациентам этой группы производилось изготовление рекомендованных нами компенсаторов в виде набоек на подошву обуви после 2 недель занятий на стабилометрической платформе по методу БОС с использованием подобранной стельки-компенсатора. В конце курса восстановительного

лечения высота компенсатора уточнялась и корректировалась до выписки пациента из стационара. Третий этап разработанной нами методики на 3-4 неделе осуществлялся непосредственно в обуви с набойкой.

При выписке после повторной госпитализации всем пациентам второй группы были даны рекомендации по ношению обуви с меньшей по высоте компенсацией укорочения в виде набойки определенной высоты на подошву обуви, а у 3 больных удалось отказаться от компенсации укорочении вследствие значительного улучшения клинических и стабилометриче-ских параметров постурального стереотипа.

Улучшение таких клинических параметров как состояние осанки, объём движения в тазобедренном суставе и всех стабилометрических показателей происходило уже в середине курса восстановительного лечения.

В конце первой госпитализации отмечалась более существенная положительная динамика клинических признаков постурального стереотипа пациентов по сравнению с результатами второй группы в виде: улучшения осанки, увеличения силы мышц пораженной, а также уменьшение величины относительного укорочения пораженной нижней конечности.

Благодаря ношению подобранного компенсатора укорочения нижней конечности во время первой госпитализации в большинстве случаев происходила трансформация неопорного типа постуральных нарушений в перегрузочный тип, а также изменения щадящего и стереотипного видов адаптационного ответа на адекватный, что значительно облегчало подбор стельки при выписке, а также адаптацию пациента к ношению обуви с рекомендованной набойкой.

При повторной госпитализации отмечалась более выраженная динамика всех клинических и стабилометрических показателей по сравнению с пациентами второй группы, что позволило уменьшить высоту набойки. У 6 пациентов удалось отказаться от компенсации укорочения вследствие значительного улучшения клинических и стабилометрических параметров

постурального стереотипа.

Таким образом, полученные нами данные ярко демонстрируют, что из двух предложенных пациентам вариантов восстановительного лечения укорочения нижней конечности наиболее эффективным является курс восстановительного лечения включающий в себя разработанную нами методику, применявшуюся совместно с общепринятыми курсами ЛФК, массажа и физиотерапии.

Также следует особо отметить, что значительную роль в восстановительном лечении УНК играет правильный подбор стелек компенсаторов с учетом механизма восстановления опорной функции, наиболее приближенного к физиологическому.

ВЫВОДЫ

1) Методика лечебной физкультуры, основанная на принципе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией, проводимая на стабилометрической платформе с использованием стелек-компенсаторов, по сравнению с другими методиками лечебной физкультуры, имеет более длительный и более стойкий лечебный эффект в виде уменьшения относительной разницы длины нижних конечностей, увеличения объема движений в суставах пораженной нижней конечности, улучшения показателей мышечной силы и стабилометрических параметров.

2) У детей с укорочением нижней конечности определяются 2 объективно дифференцируемых типа постуральных нарушений перегрузочный и неопорный, которые характеризуются определенным клиническим и стабштометрическнм симптомокомплексом. Определение типа постуральных нарушений у детей с укорочением нижней конечности на первом этапе обследования позволяет проводить дифференцированное восстановительное лечение.

3) В зависимости от состояния функциональной системы движений

возможны 3 вида адаптационного ответа на коррекцию одностороннего укорочения: адаптационный, щадящий и стереотипный.

4) Ведущим стабилометрическим критерием укорочения нижней конечности является первичное смещение общего центра масс.

5) Разработанная методика лечебной физкультуры при постураль-ных нарушениях у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей потенцирует лечебный эффект других методов лечебной физкультуры, что выражается в получении более высоких результатов комплексного лечения по сравнению с результатами изолированного применения данных методик и стабиломет-рической коррекции.

6) В восстановительном лечении детей с укорочением нижней конечности следует применять стельки компенсаторы под всю стопу.

Практические рекомендации.

1) Оценку типа постуральных нарушений у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо дополнять обязательным стабилометрическим исследованием для верифицированного подбора того или иного метода реабилитации, а также для мониторинга восстановительного лечения. Первичное стабилометрическое исследование должно проводиться после клинического осмотра, включающего измерение антропометрических показателей (рост, длина и ширина стопы, расстояние «лодыжка-носок», «клиническая база»). Клинические признаки постуральных нарушений должны обязательно фиксироваться врачом и сопоставляться в дальнейшем со стабилометрическими данными. Стабилометрическое исследование у детей с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей необходимо проводить в американской стойке, наиболее чувствительной к фронтальным смещениям ОЦМ.

2) Не только для коррекции разницы длины нижних конечностей, но и полноценной компенсации постуральных нарушений, необходимы специальные пробы для адекватного подбора ортопедической компенсации с

использованием стабилометрического комплекса, для этого необходимо наличие различных по высоте стелек-компенсаторов. При подборе высоты компенсации укорочения нижней конечности необходимо ориентироваться на данные стабилометрического исследования и фиксировать характерные для конкретного пациента в момент исследования тип постуральных нарушений и вид адаптационного ответа на компенсацию укорочения нижней конечности. Для коррекции укорочения нижних конечностей необходимо использование равномерного ортопедического компенсатора под всю подошвенную поверхность стопы пациента. 3) Предлагаемая методика лечебной физкультуры, основанная на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, может использоваться как изолировано, так и в сочетании с другими методами ЛФК и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев и курортов, поликлиниках, детских образовательных учреждениях, которые оснащены специализированными компьютерными стабилометрическими комплексами. При наличии у пациента с односторонним укорочением нижних конечностей выраженных постуральных нарушений (сколиоз позвоночника, контрактура тазобедренного сустава) необходим полноценный курс восстановительного лечения, включающего методику ЛФК с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения при первичном диагностическом исследовании, а также физиотерапию, массаж и ЛФК, направленные на улучшение трофики и силы мышц туловища и конечностей. Оптимальная продолжительность лечения с использованием методики лечебной физкультуры, основанной на проприоцептивной и зрительной обратной связи у детей с односторонним укорочением нижней конечности, составляет 20 процедур продолжительностью от 15-20 мин., проводимых 1 раз в день в течение одной госпитализации пациента для достижения стойкого положительного терапев-

тического эффекта. Возможно, разделение процедуры на несколько тренировок с перерывами по 3-5 мин.

Таким образом, разработанная методика состоит из трёх последовательных этапов:

A) Первичное клиническое и стабшометрическое исследование посту-рального стереотипа пациента с определением типа постуральных нарушений.

Б) Проведение постуральных проб со стельками-компенсаторами с определением вида адаптационного ответа на компенсацию одностороннего УНК и высоты компенсатора корригирующего постуральные нарушения.

B) Разработанный курс ЛФК, с использованием БОС с поэтапной коррекцией подобранного укорочения, может быть включен в комплекс восстановительного лечения детей с ортопедическими заболеваниями для коррекции постуральных нарушений, вызванных укорочением нижней конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // В сб. статей 1-й международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение» -Москва, 2004; С. 51-52.

2) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Коррекция статики и баланса в основной стойке с помощью постурологических данных // В сб. статей VII Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины» -Сочи, 2004, С. 327-329.

3) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н., Лайшева O.A., Сергеен-ко ЕЛО. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Материалы VIII-ой Междунар. конф. «Современные технологии восстановительной медицины» – Сочи, 2005, С. 320-322.

4) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева O.A. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // в сб. статей Второго междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». – М., 2005. – С. 34-35.

5) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Ерин В.Н. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции нижних конечностей у детей с ортопедическими и неврологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции опорно-двигательного аппарата // Журнал Российской Ассоциации по спортивной медицине и реаби-литащш больных и инвалидов. – М., 2005. -№3 (16). – С. 26

6) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Лайшева O.A., Фрадкина М.М. Дифференцированная методика восстановления оптимальной опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей у детей с неврологическими заболеваниями // «Детская Больница» – М., 2006.-№1(23).-С. 30-39.

7) Лайшева O.A., Кармазин В.В., Киселев Д.А., Сергеенко Е.Ю., Скворцов Д.В. Концептуальный подход к восстановительному лечению больных с патологией опоры и движения //ЛФК и массаж – М., 2006. -№11.- С. 14-21.

8) Кармазин В.В., Киселев Д.А., Кузин В.В., Лайшева O.A., Поляев Б.А. Реабилитация детей с неврологическими заболеваниями с использованием стабилометрии и метода ликвидации патологической синергии. // «Доктор.Ру» – М., 2007. – №5 – С. 22-29.

9) Позднякова О.Н., Киселев Д.А., Кармазин В.В., Лайшева O.A., Бажев К.А. Методика восстановления опорной функции и коррекции укорочения нижних конечностей с помощью стабилометрического исследования у детей с неврологическими заболеваниями // В сб. Сборник «Конференция по ортопедии и травматологии» – г. Екатеринбург, 2007.

10) Позднякова О.Н., Кармазин В.В., Киселев Д.А. Роль стабилометрии в этапной вертикализации при болезни Легга-Кальве-Пертеса //Журнал РАСМИРБИ, апрель 2008.

Укорочение конечности. Ноги разной длины у детей и взрослых.

Статьи

Укорочение конечности. Ноги разной длины.

Введение

Укорочение нижних конечностей — это уменьшение длины или обеих ног, или уменьшение длины одной ноги относительно другой, при котором нарушаются пропорции человеческого тела. 

Причинами незначительного укорочения конечностей (до 1 см), встречающегося у большинства людей, считаются неправильные мышечные стереотипы, которые оказывают влияние на формирование тела в период его роста, хронические нарушения осанки, а также явное преобладание активности одного из полушарий головного мозга. Подобное явление наблюдается у 90% людей, незаметно для них, и может быть обнаружено только при проведении антропометрических исследований.

Патологическим считается укорочение одной или двух конечностей более чем на 1 см.

Виды патологических укорочений

Двустороннее укорочение нижних конечностей бывает симметричным и несимметричным. Симметричное двустороннее укорочение конечностей проявляется несоответствием пропорций конечностей и туловища, является признаком ахондроплазии (недоразвитие длинных костей, приводящее к карликовости) и других наследственных заболеваний. Несимметричное укорочение характерно для аномалий развития нижних конечностей.

Одностороннее укорочение нижних конечностей может быть вызвано различными патологическими процессами и бывает истинным (или анатомическим), относительным, проекционным или функциональным.

При анатомическом укорочении сумма длин голени и бедра одной ноги меньше, чем другой. Причиной анатомического укорочения могут быть органические поражения костей в результате врожденной деформации или некоторых заболеваний:

• посттравматическое укорочение костей голени или бедра
• нейрогенная ретракция в сгибании колена
• остеомиелит
• ДЦП
• полиомиелит
• врожденная дисплазия тазобедренного сустава
• дисплазия костей нижних конечностей
• различные генетические аномалии
• перинатальная гипоксия

Анатомическое укорочение от 1 до 2 см может быть скомпенсировано консервативно, при укорочении более 2 см возможна хирургическая коррекция.

При относительном укорочении соотношения между сегментами нарушены. Основная причина – изменение положения эпифизов костей в результате травм или врожденных аномалий, при этом сами кости бедра и голени двух ног имеют одинаковую длину. Самый частый случай относительного укорочения – врожденный вывих бедра, анатомические длины костных структур одинаковы, но, из-за изменения положения кости укорочение выявляется на стороне вывиха.

При проекционном укорочении причиной служит вынужденное сгибание вследствие фиксированного патологического положения в позвоночнике или крупных суставах (контрактуры, мышечные дистонии, анкилозы, артрозы, артриты и т.д.). При проекционном укорочении, как и при относительном, длины ног кажутся разными при равной анатомической длине костей конечности.

При функциональном укорочении у больных наблюдается несколько видов укорочения конечности. Например, проекционное укорочение может сочетаться с посттравматическим укорочением кости (истинное укорочение). Функциональное укорочение чаще всего возникает из-за дистонии на уровне поясничных мышц (спазм квадратной мышцы на стороне укорочения или поясничная выпуклость на противоположной стороне, или ретракция четырехглавой мышцы бедра и/или ишио-тибиальных мышц) со смещением положения костей таза (односторонняя флексия  крестца на контралатеральной стороне укорочения, а также заднее торсионное смещение крестца на стороне укорочения и переднее — на контралатеральной стороне, задне-верхнее смещение лонной кости на противолежащей стороне, задняя ротация подвздошной кости на стороне укорочения и передняя на противоположной стороне).

Укорочения всех типов человеческий организм пытается компенсировать за счет искривления позвоночника и наклона костей таза,

однако даже при незначительном укорочении проявляются неустойчивая походка, хромота появляется и хорошо заметна при укорочении конечности больше чем на 4-5 см.

Пациенты, в основном, попадают первично к неврологам, остеопатам или реабилитологам, потому что первично их беспокоит боль, локализованная в зависимости от поврежденной области, в области шеи и плеча, в пояснице с иррадиацией в ногу, в паху, бедре, крестцово-подвздошных суставах, в колене или лодыжке.

Причина нарушения	Задержка роста	Усиление роста
Врожденная	Гемигипоплазия, врожденный вывих бедра, косолапость, варус проксимальной части бедренной кости, дисхондроплазия, множественные экзостозы	Частичный гигантизм, гемофилический гемартроз
Воспаление	Повреждение эпифизарной пластинки, нарушение зоны роста бедра или голени при остеомиелите, туберкулезе, артрите	Остеомиелит диафиза бедра или голени, абсцесс Броди, туберкулез метафиза, артрит, сифилис, слоновость, тромбоз вен
Паралич	Вялый или спастический паралич, полиомиелит
Опухоль	Остеохондрома, гигантоклеточная опухоль, фиброзный остеит, нейрофиброматоз	Гемангиома, лимфангиома, гигантоклеточная опухоль, фиброзный остеит, нейрофиброматоз, фиброзная дисплазия
Травма	Повреждение эпифизарной пластинки при вывихе или операции, оскольчатый перелом диафиза, тяжелый ожог	Переломы диафиза или метафиза, операции на диафизе с раздражением надкостницы
Прочие причины	болезнь Пертеса

Диагностика укорочения нижней конечности

При осмотре может определяться разница в уровне расположения анатомических ориентиров: лопаток, больших вертелов, подколенных ямок, передних и задних верхних подвздошных костей и верхних полюсов надколенников.

При антропометрии практически всегда выявляется разница длин конечностей. Измерения всегда проводятся лежа, потому что в положении стоя укорочение не всегда заметно из-за компенсаторного искривления позвоночника. Для выявления укорочения проводится измерение относительной длины конечности (от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки) и абсолютной (от большого вертела до медиальной лодыжки).

Обнаруженные изменения оценивают с учетом положения уровней лопаток, плеч и ребер, выявляя сколиоз.

Диагноз «анатомическое укорочение» ставится на основании клинических данных, высоты гребней подвздошных костей, рентгенографии.

Функциональное укорочение определяется с помощью различных тестов:

тест четырех параллельных линий;

тест длины ног лежа на спине ;

флексионные тесты сидя и стоя;

тест длины ног лежа на животе.

Определение степени укорочения

Степень укорочения конечности определяется методом подкладывания под стопу клиновидных компенсаторов до выравнивания тазового кольца и лопаток до нормального положения. Средняя линия тела должна быть перпендикулярна горизонтальной линии, которая соединяет передние верхние ости таза.

После этого определяют степень укорочения, замеряя сантиметровой лентой высоту подложенных под стопу компенсаторов.

Тестовые методики

Тест четырех параллельных линий

Проводятся 4 линии через:

• гребни подвздошных костей
• задне-верхние ости подвздошных костей
• большие вертелы костей бедра
• седалищные бугры

Если хоть одна линия не параллельна по отношению к другим, значит, имеется функциональное укорочение нижней конечности, если же все линии косые и параллельны друг другу, значит, имеется анатомическое укорочение нижней конечности.

Тест длины нижних конечностей лежа на животе

Пациента просят перевернуться на живот и выпрямиться. Визуально сравнивают и измеряют положение медиальных лодыжек. Если лодыжки находятся на одном уровне, то функционального укорочения нет. Если одна из них кажется короче, то есть лодыжка находится ближе к туловищу, то на этой стороне есть имеется функциональнное укорочение.

Тест лежа на спине

Врач, охватив кистями рук, голеностопные суставы пациента, пальпирует своими большими пальцами медиальные лодыжки, оценивая их взаиморасположение и ротацию, затем пациента просят присесть. Он может сделать это как с помощью врача, так и опираясь руками о стол. В случае ограничения подвижности в крестцово-подвздошном суставе одноименная нижняя конечность будет длиннее, когда пациент садится, и короче или равной противоположной в положении пациента на спине.

Врач измеряет расстояние между уровнями расположения лодыжек, которые изначально находились напротив друг друга. Различие до 1 см допустимо и не имеет диагностического значения.

Внимание! Тест длины нижних конечностей лежа на спине проводится после поведения предыдущего теста!

Флекционный тест стоя

Пациент стоит с выпрямленными ногами. Врач находится сзади него и помещает большие пальцы рук под задне-верхние ости подвздошных костей с двух сторон. Если при наклоне больного вперед одна из сторон уходит вверх и вперед, то крестцово-подвздошный сустав и крестец заблокированы, и имеется патология.

Флекционный тест сидя

Положение пациента сидя, стопы на полу, ноги согнуты в коленях под углом 90 градусов и раздвинуты так, чтобы между ними вошли плечи больного при наклоне вперед. Врач становится сзади и располагает руки так же, как в предыдущем тесте. Если пациент может наклониться вперед и задне-верхние ости при этом не меняют своего соотношения, то дисфункция находится в нижних конечностях. При невозможности наклона следует определить место появления боли (боль может быть локализована в нижних конечностях, в области таза или позвоночнике). Возможна комбинация болезненных зон, и в этом случае врач должен посмотреть движения задне-верхних остей подвздошных костей, как описано во флексионном тесте стоя. Если фиксация имеется с той же стороны, что и при тесте стоя, значит с этой же стороны локализовано повреждение. Если при тесте сидя соотношения заднее-верхних остей не меняются (тест отрицательный) или менее выражены, чем при тесте стоя, значит повреждение локализовано на уровне подвздошных костей, лонного сочленения или нижних конечностей до таранных костей. Если флексионный тест сидя положительный и более выражен, чем в положении стоя, повреждение следует искать на уровне крестца или L5, L4.

Укорочение ноги у ребенка – лечение

При любом типе укорочения до 3 см возможна его компенсация с помощью индивидуальных ортопедических стелек и/или обуви. Со стороны укороченной конечности на стельку устанавливается компенсатор укорочения высотой не более величины укорочения.

Если выявлена большая разница между длинами конечностей, показано удлинение ноги с помощью аппарата Илизарова, растягивающего бедро на 5-6 см, а голень на 8-10 см. При своевременно сделанной операции прогноз благоприятный, а при отсутствии лечения возможна инвалидность: человек оказывается не в состоянии передвигаться, так как испытывает при этом сильные боли. 

Чем опасно укорочение конечностей?

Неудобство при ходьбе и стоянии, вызванное укорочением конечности, нарушает нормальные анатомические соотношения между частями тела и приводит к различным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Туловище и ноги скручиваются и смещаются, нарушается соосность суставов. Для обеспечения вертикального положения тела образуются компенсаторные деформации тазового кольца и позвоночника.

Прежде всего, страдает позвоночник, компенсирующий дефект ног. При наклоне таза он становится под углом к горизонтальной линии, но с прямым позвоночником тело начинает «заваливаться» в сторону. Чтобы этого не происходило, организм искривляет его, пытаясь сместить центр тела как можно ближе к его осевой линии. При одностороннем укорочении до 1,3 см позвоночник образует С-образный изгиб, более 1,3 см — S-образный. Со временем нарушение осанки фиксируется, и развивается вторичный компенсаторный сколиоз, при котором мышцы находятся в состоянии постоянного повышенного напряжения. Это ведет к появлению болей в суставах, спине, мышцах, тяжести в голени и стопах после даже незначительных нагрузок. Ухудшается кровоснабжение,  и лимфообращение.

При длительно текущей патологии развивается деформирующий артрит тазобедренного (коксартроз) или коленного (гонартроз) сустава, остеохондроз (дистрофические нарушения в суставных хрящах), усугубляется плоскостопие. После возникновения этих заболеваний пациенту сложно передвигаться из-за интенсивных болей, и он становится инвалидом.

Таким образом, укорочение нижней конечности приводит к перенапряжению мышц, фасций, связок суставов конечностей, позвоночника, плеч, шеи, черепа. Искривление позвоночника приводит к нарушению иннервации анатомических структур, к гипер – или гипоактивности парасимпатической или симпатической нервных систем. Гиперактивность парасимпатической системы происходит на фоне “смещения правой тазовой кости” (в положении стоя правая тазовая кость выше левой, относительное укорочение правой нижней конечности), что приводит к заболеваниям желудка, печени, мочеполовой системы, диарее, склонности к гипотонии, худобе. Гиперактивность симпатической системы происходит на фоне “смещения левой тазовой кости”, что приводит к заболеваниям сердца, легких, к гипертонии, запорам.

При наличии явных симптомов, необходимо как можно скорее обратиться к врачу травматологу-ортопеду, для принятия все мер направленных на восстановление симметрии конечностей, тазового кольца и тела в целом, особенно у детей, путем изготовления индивидуальных ортопедических стелек.

индивидуальные стельки при укорочении,

укорочение конечностей,

разные ноги,

разная длина ног,

сколиоз,

боли в спине,

укорочение ноги у ребенка лечение,

разная длина ног у ребенка лечение,

искривление таза

Пороки развития

Пороки развития — стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы вариаций их строения и возникают внутриутробно в результате нарушений развития зародыша или после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Пороки развития возникают в результате генных мутаций; хромосомных и геномных мутаций; комбинированного воздействия генных мутаций и факторов внешней по отношению к зародышу среды; тератогенных факторов.

Аномалии, возникающие в результате недостаточности формирования частей конечностей.

Амелия — полное отсутствие конечности (исключая плечевой пояс и таз). Различают верхнюю и нижнюю амелию, в частности отсутствие двух верхних конечностей (абрахия), одной верхней конечности (монобрахия), двух нижних конечностей (апус), одной нижней конечности (монопус).

Фокомелия (тюленеобразные конечности) — отсутствие проксимальных и (или) средних частей конечности и соответствующих суставов (плечевого, тазобедренного). Различают проксимальную, дистальную и полную фокомелию. Проксимальная фокомелия — отсутствие плеча или бедра, дистальная — отсутствие предплечья (радиоульнарная форма) или голени (тибиофибулярная форма), полная фокомелия — отсутствие плеча и предплечья или бедра и голени. Соответственно вполне сформированная кисть или стопа может отходить непосредственно от туловища (полная фокомелия), соединяться с ним посредством сохранившихся костей предплечья, голени (проксимальная форма) или прикрепляться к плечу, бедру (дистальная форма). Фокомелия бывает одно- и двусторонней, иногда в процесс вовлекаются все четыре конечности.

Перомелия — вариант фокомелии, сочетающейся с недоразвитием кистей или стоп. Различают полную (рука или нога отсутствует, соответствующий отдел туловища заканчивается одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) и неполную (плечо или бедро недоразвито, заканчивается также одним рудиментарным пальцем или кожным выступом) формы.

Встречаются также лучевая и локтевая косорукость, аплазия большеберцовой кости, аплазия малоберцовой кости, адактилия — отсутствие пальцев, афалангия — отсутствие фаланг, монодактилия — наличие одного пальца на кисти или стопе, ахейрия — отсутствие кисти.

Расщепление кисти (эктродактилия, клешнеобразная кисть, «кисть омара») — аплазия центральных компонентов кисти (пальцев и нередко пястных костей) с бороздой (расщелиной) на месте отсутствующих костей. Выделяют типичные и атипичные формы. Типичная форма характеризуется аплазией III пальца и (нередко) соответствующей пястной кости, а также (иногда) дистального ряда костей запястья, что обусловливает наличие глубокой расщелины. Атипичная расщелина проявляется недоразвитием (реже отсутствием) средних пальцевых компонентов кисти или стопы. При атипичной форме расщелина неглубокая, но широкая; иногда она имеет вид чрезмерно широкого межпальцевого промежутка. Чаще встречается расщепление правой кисти.

Аномалии, возникающие в результате недостаточной дифференцировки частей конечности.

К ним относятся пороки развития лопатки (ладьевидная лопатка, поднятая лопатка), синостозы, синдактилии, брахидактилия, врожденная косолапость, врожденный вывих бедра, артрогрипоз, клинодактилия — укорочение средней фаланги пальцев кистей (чаще V пальца), обычно являющиеся составным компонентом синдромов.

Камптодактилия (кампилодактилия) — сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. В процесс может вовлекаться любой палец, кроме I. Встречается редко.

Сиреномелия (симподия, симмелия, синдром каудальной регрессии) — слияние нижних конечностей. Слияние может касаться мягких тканей и (чаще) некоторых длинных трубчатых костей, а также сопровождаться гипо- и (или) аплазией отдельных костей конечностей и таза. Стопы могут отсутствовать (sympus apus), бывают сформированы две (sympus dipus) или одна стопа (sympus monopus). Иногда имеется одна рудиментарная стопа с единственным пальцем. Сиреномелия сопровождается аплазией наружных и внутренних половых органов, аплазией мочевой системы, атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки, аплазией одной пупочной артерии.

Аномалии, обусловленные удвоением: полидактилия, диплоподия — удвоение стопы, полимелия — увеличение числа нижних конечностей. Полимелия может быть симметричной и асимметричной, обычно сочетается с пороками, несовместимыми с жизнью.

Аномалии, обусловленные чрезмерным ростом, включают макотородактилию и гигантизм конечности (парциальный гигантизм, односторонняя макросомия, гемигипертрофия), проявляющийся односторонним увеличением относительно пропорционально развитой конечности.

Аномалии, обусловленные недостаточным ростом. В их число входят аномалии, проявляющиеся гипоплазией различных отделов костей конечностей.

Врожденные перетяжки — порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой плодовую поверхность последа с поверхностью плода, разные точки плодовой поверхности последа и несколько точек поверхности плода.

Генерализованные (системные) скелетные деформации. В их основе лежит нарушение эмбриогенеза соединительной ткани, включая костную ткань. К этой группе относятся хондродисплазии, остеодисплазии.

Клинические проявления пороков и прогноз во многом зависят от того, насколько жизненно важным является пораженный орган, от степени нарушения его функций, а также от присоединившихся осложнений.

Основная часть пороков опорно-двигательного аппарата корригируются хирургическим путем. Применяются различные пластические операции на коже и мягких тканях, так же костно-пластические операции при выраженных деформациях конечностей и позвоночника с применением различных корригирующих систем и аппаратов внешней фиксации, а так же костной пластики различными трансплантатами.

Укорочение конечностей – причины, симптомы, диагностика и лечение

Укорочение конечностей – это уменьшение длины одной конечности относительно другой либо уменьшение длины обеих конечностей, при котором нарушаются пропорции человеческого тела. Небольшое укорочение (1-2 см) широко распространено и не имеет клинического значения. Значительное укорочение нижних конечностей, особенно одностороннее, проявляется нарушениями опоры и ходьбы, может провоцировать ряд заболеваний суставов и позвоночника. Диагноз выставляется после проведения специальных измерений. Возможна коррекция стельками и ортопедической обувью, при тяжелых укорочениях конечность удлиняют при помощи аппарата Илизарова.

Общие сведения

Укорочение конечностей – широко распространенное явление. Незначительная разница в длине нижних конечностей выявляется у 90% людей. В числе причин называют доминирование одного из полушарий головного мозга, нарушения осанки и неправильные мышечные стереотипы, оказывающие влияние на формирование организма в период роста ребенка. Разница в длине ног до 1-2 см незаметна даже самому пациенту и обнаруживается только при проведении специальных исследований. Укорочение одной конечности более чем на 3-5 см вызывает заметный перекос таза и доставляет человеку неудобства при ходьбе.

Укорочение конечностей

Причины

Укорочение конечностей может быть односторонним и двухсторонним. Симметричное двухстороннее укорочение выявляется при ахондроплазии и некоторых других генетически обусловленных заболеваниях и проявляется несоответствием пропорций туловища и конечностей. Несимметричное двухстороннее укорочение наблюдается при аномалиях развития верхних и нижних конечностей. Причиной одностороннего укорочения может стать травматическое повреждение, опухоль, инфекционный процесс или порок развития.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды одностороннего укорочения:

• Истинное. Образуется при органическом поражении кости. Обнаруживается при посегментном измерении длины конечностей. Сумма длин бедра и голени с одной стороны меньше, чем с другой. Возникает вследствие неправильно сросшихся переломов, пороков развития, опухолей и некоторых инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса).
• Относительное. Образуется при нарушениях соотношений между сегментами конечности. Субъективно одна конечность выглядит короче другой, но при измерении обнаруживается, что длины голеней и бедер одинаковы. Возникает из-за смещения суставных концов кости вследствие внутрисуставных переломов и врожденных вывихов.
• Кажущееся. Образуется вследствие вынужденного сгибания. Как и в предыдущем случае, длина ног субъективно кажется разной, но измерения подтверждают, что длина сегментов одинакова. Причиной кажущегося укорочения может стать артрит, артроз, опухоль суставных концов кости или посттравматическая контрактура.

Если у одного больного имеется несколько видов укорочения конечности (например, уменьшение длины бедра вследствие неправильно сросшегося перелома бедренной кости в сочетании со сгибательной контрактурой коленного сустава), говорят о суммарном укорочении. Суммарное укорочение определяют, подкладывая под стопу дощечки различной толщины до тех пор, пока передние верхние ости таза не окажутся на одном уровне.

Симптомы укорочения конечностей

Уменьшение длины конечности более чем на 5 см обычно сопровождается хромотой и хорошо заметно даже без проведения специальных измерений. Менее выраженная разница в длине ног иногда визуально не определяется, поскольку компенсируется наклоном таза и искривлением позвоночника. Хромота может отсутствовать. Настороженность должна вызвать разница в уровне расположения подколенных ямок, верхних полюсов надколенников, больших вертелов, передних и задних верхних подвздошных остей.

Осложнения

Даже небольшое укорочение конечностей нельзя считать безобидным явлением, поскольку оно ведет к нарушению нормальных анатомических соотношений между частями тела при стоянии и ходьбе. Нарушается соосность суставов, туловище и конечности несколько смещаются и скручиваются, чтобы обеспечить нормальное вертикальное положение тела, возникают так называемые компенсаторные деформации. Нагрузка на одну ногу увеличивается, таз перекашивается.

Позвоночник при укорочении одной конечности до 1,3 см. образует С-образный изгиб, при укорочении более 1,3 см. – S-образный изгиб. Со временем нарушение осанки становится фиксированным, может развиться сколиоз. Мышцы постоянно пребывают в состоянии повышенного напряжения. Появляются боли в спине, суставах и мышцах, быстрая утомляемость, тяжесть в стопах и голенях после ходьбы. Ухудшается кровоток, страдает лимфатическая система. При длительном существовании патологии возможно развитие остеохондроза, коксартроза и гонартроза, а также усугубление плоскостопия.

Диагностика

Для уточнения выраженности и характера укорочения измеряют абсолютную и относительную длину конечности и длину каждого сегмента, используя в качестве ориентиров видимые костные выступы (лодыжки, верхний полюс надколенника, суставную щель коленного сустава, большой вертел и верхнюю переднюю ость подвздошной кости). Измерения проводят при полностью разогнутых ногах, при поочередном сгибании тазобедренных и коленных суставов и при одновременном сгибании крупных суставов конечности. Для выявления относительного и кажущегося укорочения применяют специальные тесты.

Перечень дополнительных исследований зависит от локализации и предполагаемой причины укорочения. При старых переломах, опухолевых процессах и инфекциях назначают рентгенографию голени или рентгенографию бедра. При артрозах выполняют рентгенографию коленного сустава, рентгенографию тазобедренного сустава или артроскопию коленного сустава. При подозрении на поражение мягких тканей используют данные МРТ. По показаниям пациентов направляют на консультации к онкологу, фтизиатру, венерологу, инфекционисту, ревматологу и другим специалистам.

Лечение укорочения конечностей

Лечение данной патологии осуществляют ортопеды-травматологи. При небольших укорочениях обычно проводится консервативная коррекция – для устранения разницы в длине ног используют специальные стельки или ортопедическую обувь. При значительных укорочениях тактика определяется индивидуально и зависит от причины изменения длины конечности, возраста больного, состояния его здоровья и других факторов. Самым популярным и эффективным методом оперативного лечения укорочений является удлинение конечности с использованием аппарата Илизарова.

Аппарат Илизарова позволяет удлинять голень на 8-10 см, а бедро – на 5-6 см. Следует учитывать, что увеличение длины сегмента осуществляется постепенно и может продолжаться до полугода и более. Установка аппарата на голень сравнительно легко переносится больными, поскольку позволяет сохранять достаточную подвижность, мало препятствует движениям в суставах конечности и т. д. Установка аппарата на бедро переносится тяжелее, поскольку существенно ограничивает передвижение и самообслуживание. В течение всего периода лечения пациенты выполняют специальные упражнения, направленные на предотвращение атрофии мышц и сохранение подвижности суставов. Функциональные результаты хорошие.

Несоответствие длины нижних конечностей – OrthoInfo

Несоответствие длины конечностей — это разница в длине рук или ног. Эта статья посвящена исключительно различиям в длине ног. Различия в длине рук рассматриваются в отдельной статье: Несоответствие длины конечностей верхних конечностей.

Некоторые дети рождаются с ногами разной длины. Иногда это несоответствие связано с другими врожденными пороками развития. В других случаях заболевание или травма могут вызвать со временем несоответствие длины нижних конечностей.

Лечение несоответствия зависит от серьезности. Во многих случаях незначительную разницу в длине ног можно хорошо переносить или нивелировать, надев в одном ботинке небольшой подъем. Однако ребенку с более значительной разницей может помочь операция, чтобы сделать ноги одинаковой длины. Это можно сделать несколькими способами, но чаще всего это достигается с помощью процедуры, которая замедляет или останавливает рост более длинной ноги.

Более 50% людей имеют тонкую разницу в длине ног. Эти легкие вариации обычно не вызывают проблем. Однако для небольшого процента людей с разницей в длине ног более 2 см разница в длине может повлиять на их самочувствие и качество жизни.

В большинстве случаев при несоответствии длины ног страдают бедренная кость (бедренная кость) и большая берцовая кость (большая кость).

(слева) Несоответствие длины ног чаще всего связано с бедром или большеберцовой костью. (справа) Расположение пластин роста на концах бедренной кости.

Как и другие длинные кости тела, бедренная и большеберцовая кости не растут от центра наружу. Вместо этого рост происходит вокруг пластин роста. Пластинки роста представляют собой участки хряща, расположенные между расширенной частью тела кости (метафизом) и концом кости (эпифизом).

Если болезнь или травма влияют на зону роста, кость может расти быстрее или медленнее, чем кость на противоположной стороне.

Предыдущая травма кости ноги

Сломанная кость ноги может привести к несоответствию длины конечности, если она срастается в укороченном положении. Это более вероятно, если кость была сломана в нескольких местах. Это также более вероятно, если кожа и мышечная ткань вокруг кости были серьезно повреждены и обнажены, как это происходит при открытом переломе. В качестве альтернативы, перелом кости ребенка через пластину роста может привести к необратимому повреждению, которое может замедлить или остановить рост в этой области, что приведет к укорочению ноги.

У ребенка сломанная кость, которая не затрагивает зону роста, иногда будет расти быстрее в течение нескольких лет после заживления, в результате чего она становится длиннее, чем кость на противоположной стороне. Этот тип разрастания чаще всего встречается у детей раннего возраста с переломами бедренной кости.

Костная инфекция

Инфекции костей, возникающие у растущих детей, могут вызывать значительное несоответствие длины конечностей. Это особенно верно, если заражение происходит в младенчестве.

Болезни костей (дисплазии)

Определенные заболевания костей могут вызывать несоответствие длины конечностей, например:

• Нейрофиброматоз
• Множественные наследственные экзостозы
• Болезнь Олье

Другие причины

Другие причины несоответствия длины конечностей включают:

• Неврологические состояния
• Состояния, вызывающие воспаление суставов в период роста, такие как ювенильный артрит

В некоторых случаях причина несоответствия длины конечностей идиопатическая или неизвестная.

Эти состояния обычно присутствуют при рождении, но разница в длине конечностей может быть слишком мала, чтобы ее можно было обнаружить на раннем этапе. Однако по мере взросления ребенка это несоответствие увеличивается и становится более заметным. При недоразвитии одна из двух костей между коленом и лодыжкой аномально короткая. У ребенка также могут быть проблемы со стопой или коленом.

Гемигипертрофия (слишком большая одна сторона) и гемиатрофия (слишком маленькая сторона) — редкие состояния, вызывающие несоответствие длины конечностей. У пациентов с этими состояниями рука и нога на одной стороне тела длиннее или короче, чем рука и нога на противоположной стороне. Также может быть разница между двумя сторонами лица. В некоторых случаях точная причина этих состояний не может быть определена.

Последствия несоответствия длины конечностей варьируются от пациента к пациенту, в зависимости от причины и размера разницы. в то время как небольшая разница в длине ног может не вызывать никаких симптомов, значительная разница может вызвать заметную хромоту и затруднить ребенку бег и игры. Иногда ребенок стоит с одним бедром выше другого или с согнутым коленом. Другие дети будут ходить на своих более коротких ногах. Поскольку эти различия требуют от ребенка больших усилий, чтобы говорить, он может легко устать.

Некоторые исследования показывают, что пациенты с несоответствием длины нижних конечностей чаще испытывают боли в пояснице и более подвержены травмам. Однако другие исследования не подтверждают этот вывод.

К началу

Деревянные бруски можно использовать для измерения разницы в длине ног.

Родители обычно первыми обнаруживают несоответствие длины нижних конечностей, когда замечают проблемы с походкой своего ребенка. Несоответствия иногда выявляются и при обследовании ребенка в школе на искривление позвоночника (сколиоз).

Врач вашего ребенка проведет тщательный медицинский осмотр и использует тесты для подтверждения или диагностики несоответствия длины, как указано ниже.

Физикальное обследование

Во время осмотра врач спросит об общем состоянии вашего ребенка, истории болезни и симптомах. Затем они проведут тщательный осмотр, наблюдая за тем, как ваш ребенок сидит, стоит и двигается.

Анализ походки. Во время осмотра врач внимательно наблюдает за походкой вашего ребенка (то, как он ходит). Маленькие дети могут компенсировать разницу в длине нижних конечностей, сгибая колено или ходя на носочках.

Измерение расхождения. В большинстве случаев врач измеряет расхождение, когда ребенок стоит босиком. Они помещают ряд измеренных деревянных блоков под короткую ногу, пока бедра не выровняются, и таким образом определяют несоответствие. Иногда делают рентгеновский снимок с установленными деревянными блоками, чтобы оценить, действительно ли таз находится на одном уровне. Это также может определить, реагирует ли какая-либо куратура позвоночника на коррекцию несоответствия деревянными блоками.

Исследования изображений

Рентген. Рентгеновский снимок позволяет получить изображения плотных структур, таких как кость. Если вашему врачу необходимо более точное измерение несоответствия, он может назначить рентген ног вашего ребенка.

Сканограммы. Это особый тип рентгеновского снимка, в котором используется серия из трех изображений (бедра, колени и лодыжки) и линейка для измерения длины костей ног. Ваш врач может назначить сканограмму вместо традиционного рентгена или в дополнение к нему.

Рентгенограмма (с линейкой) 13-летнего мальчика. Измерения вверху показывают, что его правая нога на 30 мм (3 см) короче левой.

Воспроизведено из Song K (ed): Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics 4. Rosemont, IL. Американская академия хирургов-ортопедов, 2011, с. 225.

Компьютерная томография (КТ). Эти исследования могут дать более детальное изображение костей и мягких тканей ног, чем рентген; однако они создают большее воздействие радиации на вашего ребенка. В некоторых сложных случаях врач может использовать компьютерную томографию для измерения несоответствия длины конечностей.

Если ваш ребенок все еще растет, ваш врач, вероятно, будет повторять физикальное обследование и визуализирующие исследования каждые 6–12 месяцев, чтобы увидеть, увеличилось ли расхождение или осталось прежним.

При планировании лечения вашего ребенка врач будет учитывать несколько факторов, в том числе:

• Размер несоответствия длины нижних конечностей
• Возраст вашего ребенка (и оставшийся рост)
• Причина расхождения, если известна
• Любые основные неврологические проблемы

Нехирургическое лечение

Для пациентов с незначительным расхождением длины конечностей (менее 2 см) и отсутствием угловой деформации лечение обычно нехирургическое. Поскольку риски операции могут перевешивать преимущества, хирургическое лечение для выравнивания небольших различий в длине ног обычно не рекомендуется.

Для пациентов с основным неврологическим расстройством может оказаться полезным, чтобы их более слабая нога была немного короче, чем более сильная нога. Это позволяет ребенку лучше очищать более слабую ногу, когда он переворачивает ее во время ходьбы.

Нехирургические методы лечения могут включать:

Наблюдение. Если ваш ребенок еще не достиг зрелости скелета, а расхождение составляет менее 2 см, врач вашего ребенка может порекомендовать простое наблюдение до тех пор, пока рост вашего ребенка не завершится. В течение этого времени ваш ребенок будет проходить повторную оценку через регулярные промежутки времени, чтобы определить, увеличивается ли несоответствие или остается прежним.

Ношение подъемника для обуви.  Врач вашего ребенка может порекомендовать подъемник, прикрепленный к внутренней или внешней стороне обуви, чтобы посмотреть, улучшит ли он способность вашего ребенка ходить и бегать. Подтяжка обуви также может помочь при болях в спине, вызванных небольшим расхождением длины нижних конечностей. Подъемники для обуви недороги и могут быть легко удалены, если они не эффективны.

Хирургическое лечение

Как правило, операции по поводу несоответствия длины нижних конечностей предназначены для выполнения одного из следующих действий:

• Замедление или остановка роста более длинной конечности
• Укоротить более длинную конечность
• Удлинить более короткую конечность

Эпифизеодез

У детей, которые еще растут, эпифизеодез можно использовать для замедления или остановки роста одной или двух пластинок роста более длинной ноги. Преимущество этой малой хирургической процедуры заключается в том, что она не требует рассечения кости или длительного ограничения нагрузки на ребенка. Однако ребенок все еще должен быть незрелым скелетом (пластины роста открыты), чтобы его оставшийся рост в нормальной ноге можно было использовать для выравнивания длины ног.

Эпифизиодез — относительно простая хирургическая процедура, которую можно выполнить одним из двух способов:

• Хирург может просверлить или соскоблить зону роста, чтобы остановить дальнейший рост. Несоответствие длины конечностей будет постепенно уменьшаться по мере того, как противоположная нога продолжает расти и наверстывать упущенное.
• Хирург может поместить металлические скобы или металлическую пластину с винтами вокруг сторон зоны роста, чтобы замедлить или остановить рост. Затем эти металлические имплантаты удаляются, как только более короткая нога подтягивается.

Процедура выполняется через очень маленькие разрезы в области колена под контролем рентгена. Правильное время имеет решающее значение. Цель состоит в том, чтобы достичь одинаковой длины ног к тому времени, когда обычно заканчивается рост — в среднем к 14 годам для девочек и 16 годам для мальчиков, хотя это часто варьируется. Врачи принимают решения о сроках на основе известных средних значений с использованием графиков роста.

Решение о том, следует ли выполнять эту процедуру на бедренной кости, большеберцовой кости или на обеих, зависит от локализации несоответствия. Это оценивается таким образом, чтобы длина ног могла быть уравнена, а высота колена каждой ноги была почти симметричной в зрелом возрасте.

 

Рентген эпифизеодеза. Металлические пластины с винтами были помещены вокруг пластин роста как в бедренной, так и в большеберцовой кости, чтобы временно ограничить рост более длинной правой ноги пациента.

Воспроизведено из Pierz K: Несоответствие длины конечностей у детей. Интернет-журнал «Ортопедические знания» 2011 г.; 9(6). По состоянию на май 2016 г.

К недостаткам эпифизеодеза относятся:

• Возможность незначительной чрезмерной или недостаточной коррекции несоответствия длины нижних конечностей
• Взрослый рост пациента будет немного меньше обычного

Укорочение нижней конечности

У пациентов, завершивших рост, более длинную конечность иногда можно укоротить, чтобы выровнять длину ног.

Для этого врач удаляет часть кости из середины более длинной конечности, затем вставляет металлические пластины и винты или стержень, чтобы удерживать кость на месте во время ее заживления.

Поскольку сильное укорочение может ослабить мышцы голени, укорачивание конечностей нельзя использовать при очень больших различиях в длине нижних конечностей. Бедренная кость может быть укорочена максимум на 3 дюйма. Большеберцовую кость можно укоротить максимум на 2 дюйма.

( Слева ) На этом рентгеновском снимке часть кости удалена для укорачивания бедренной кости (стрелка). Был вставлен стержень, чтобы удерживать кость на месте во время заживления. ( Справа ) Через четыре месяца щель между кусочками кости зажила.

Воспроизведено из Song K (ed): Orthopaedic Knowledge Update Pediatrics 4. Rosemont, IL. Американская академия хирургов-ортопедов, 2011, с. 226.

Удлинение нижней конечности

Из-за сложности операции по удлинению нижних конечностей обычно назначают пациентам с очень большой разницей в длине.

Удлинение может выполняться как снаружи, так и внутри.

Внешнее удлинение. При этой процедуре врач разрезает кость более короткой ноги на два сегмента, а затем хирургическим путем прикрепляет к ноге внешний фиксатор. Внешний фиксатор представляет собой каркас в виде каркаса, который располагается снаружи ноги и соединяется с костью с помощью проволоки, штифтов или того и другого.

Процесс удлинения начинается примерно через 5-10 дней после операции и выполняется вручную. Пациент или член семьи несколько раз в день поворачивают ручку фиксатора.

Когда кости постепенно раздвигаются (отвлекаются), новая кость вырастает и заполняет образовавшееся пространство. Мышцы, кожа и другие мягкие ткани адаптируются по мере медленного удлинения конечности.

Кость может удлиняться на 1 мм в день или примерно на 1 дюйм в месяц.

Удлинение кости, которая ранее была повреждена, может быть медленнее. Это также может быть медленнее, если нога ранее оперировалась. Кости у пациентов с потенциальными аномалиями кровеносных сосудов, таких как курильщики сигарет, также могут нуждаться в более медленном удлинении.

Внешний фиксатор носится до тех пор, пока кость не станет достаточно прочной, чтобы безопасно поддерживать пациента. Обычно это занимает около 3 месяцев для каждого дюйма роста. Такие факторы, как возраст, состояние здоровья, курение и участие в реабилитации, могут повлиять на количество необходимого времени.

Для удлинения конечностей требуется:

• Тщательная очистка области вокруг контактов и проводов
• Тщательная регулировка рамы несколько раз в день

Потенциальные риски и осложнения внешнего удлинения включают:

• Инфекция в месте контакта проводов и контактов
• Тугоподвижность суставов непосредственно над и под удлиняемой костью
• Незначительная чрезмерная или недостаточная коррекция длины кости
• Неспособность кости консолидироваться в новую прочную кость

На рентгенограмме показано удлинение бедренной кости ребенка с помощью аппарата внешней фиксации.

Внутреннее удлинение. При этой процедуре врач разрезает кость в более короткой ноге, а затем хирургическим путем вживляет в кость расширяемый металлический стержень. Стержень полностью внутренний и постепенно удлиняется в ответ на нормальные движения конечности пациента или на внешний магнитный двигатель.

По мере удлинения стержня кости постепенно раздвигаются, и в образовавшемся пространстве вырастает новая кость. Стержень обеспечивает стабильность и выравнивание кости по мере ее удлинения.

Поскольку при внутреннем удлинении не используется внешний фиксатор, снижается риск инфекции, включая поверхностную инфекцию, которая обычно возникает в местах расположения штифтов.

На внутреннее и внешнее удлинение уходит несколько месяцев. Для обеих процедур требуется:

• Регулярные контрольные визиты к врачу
• Расширенная реабилитация, включая физиотерапию и домашние упражнения

Врач, имеющий опыт в области методов удлинения нижних конечностей, обсудит с вами варианты лечения и объяснит риски и преимущества как внутреннего, так и внешнего удлинения нижних конечностей. Вместе вы и врач вашего ребенка решите, какая процедура лучше всего подходит для вашего ребенка.

К началу

Отзыв членов
POSNA (Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки)

Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSNA) представляет собой группу квалифицированных/сертифицированных хирургов-ортопедов, прошедших специальную подготовку по уходу за опорно-двигательным аппаратом у детей.

Узнайте больше по этой теме на веб-сайте POSNA OrthoKids:

Несоответствие длины ног

Несоответствие длины конечностей | Бостонская детская больница

Как лечить несоответствие длины конечностей?

Различия в длине конечностей можно лечить несколькими способами. Некоторые методы лечения включают хирургическое вмешательство, а другие нет. Хирург-ортопед вашего ребенка обсудит с вами варианты лечения для вашего ребенка на основании:

• возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• пораженные конечности (ноги или руки)
• сумма расхождения
• толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или терапии
• ожидания и предпочтения ваши и вашего ребенка

Некоторые методы выравнивания длины конечностей просты и безопасны. Другие операции, особенно операции по удлинению конечностей, сложны и сопряжены с риском осложнений.

Нехирургические методы лечения несоответствия длины ног

Несколько нехирургических методов лечения могут помочь улучшить функцию, особенно если у вашего ребенка небольшое несоответствие длины (менее одного дюйма для ноги; менее двух дюймов для руки).

• Подъемник для обуви внутри ботинка более короткой ноги вашего ребенка может сгладить разницу в длине ног. Подъемник для обуви может помочь вашему ребенку ходить и бегать с большей легкостью и уменьшить боль в спине.
• Физиотерапия включает в себя специальные растяжки и упражнения, которые могут помочь уменьшить боль и улучшить общую функцию.
• Трудотерапия направлена ​​на развитие мелкой моторики вашего ребенка, например, письма.
• Адаптивные устройства могут помочь вашему ребенку в повседневных делах, например, завязывать шнурки на ботинках, застегивать рубашку и держать книгу.
• Протез может быть сконструирован таким образом, чтобы надевать его на короткую конечность. Они также могут заменить всю или часть ампутированной конечности.

Хирургическое лечение несоответствия длины конечностей

Операция по укорочению ног

Если ожидается, что несоответствие длины ног вашего ребенка будет умеренным (от двух до шести сантиметров), когда ваш ребенок достигнет взрослого роста, хирург может порекомендовать укоротить более длинную нога. Процедуры укорачивания замедляют рост более длинной ноги, поэтому более короткая нога может наверстать упущенное. Как правило, это безопаснее и приводит к меньшему количеству осложнений, чем операция по удлинению конечностей. Ваш ребенок будет немного ниже ростом во взрослом возрасте, чем без операции по укорочению ног.

• Эпифизиодез проводится детям, которые еще не закончили расти. Хирург сращивает пластину роста временно или постоянно, чтобы предотвратить рост более длинной конечности. Время важно, чтобы избежать чрезмерной или недостаточной коррекции длины ноги.
• Эпифизарное сшивание В модели используются скобы, которые хирургическим путем вставляются с каждой стороны зоны роста. Как только ножки станут одинаковой длины, скобы удаляются.
• Резекция кости включает удаление участка кости в более длинной ноге. Это может быть выполнено на взрослых или подростках, достигших своего взрослого роста.

Операция по удлинению конечности

Операция по удлинению конечности стимулирует рост новой кости в более короткой ноге или руке. Удлинение конечностей выполняется только у пациентов со значительными отклонениями в длине конечностей, которые мешают повседневной деятельности. Обычно это выполняется, когда пациенты находятся в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте.

Операции по удлинению занимают несколько месяцев и могут потребовать повторения, в зависимости от стадии роста вашего ребенка и степени разницы в длине его конечностей.

• На первом этапе удлинения конечности хирург-ортопед разрезает удлиняемую кость (процедура называется остеотомией). Затем они прикрепляют удлиняющее устройство, которое ваш ребенок будет носить в течение нескольких месяцев. Типы удлиняющих устройств более подробно описаны ниже.
• В течение следующих нескольких месяцев вы или ваш ребенок будете каждый день корректировать устройство, чтобы увеличить зазор между двумя концами кости. Это будет стимулировать естественный процесс заживления тела, чтобы создать новую кость, чтобы заполнить пространство.
• Во время удлинения вашему ребенку необходимо будет регулярно посещать своего хирурга-ортопеда, чтобы убедиться, что удлинение проходит гладко, и устранить любые возможные осложнения, прежде чем они станут серьезными.

Типы устройств для удлинения конечностей

Существует два типа устройств для удлинения конечностей. Один тип носится на внешней стороне руки или ноги. Другой — это внутреннее устройство, которое является более точным и снижает риск осложнений и инфекций.

Наружные фиксаторы надеваются на наружную сторону конечности и крепятся к кости с помощью штифтов. Пациент или семья ежедневно регулируют устройство, чтобы увеличить расстояние между двумя концами кости. После достижения нужной длины устройство остается на ноге или руке, пока новая кость затвердевает и становится прочной. Затем устройство удаляют хирургическим путем.

Внутренний фиксатор (гвоздь PRECICE) — это стержень, который хирургическим путем вводится внутрь кости после остеотомии. Используя внешний магнит, который заставляет гвоздь расширяться, пациент или члены его семьи каждый день медленно удлиняют кость, пока не будет достигнута желаемая длина. Как и внешний фиксатор, внутренний фиксатор удаляется после удлинения конечности и формирования новой кости.

Левая плечевая кость: A. до удлинения; B. через год после первоначального удлинения на ~4,5 см с помощью гвоздя PRECICE; C. сразу после второго удлинения ~4,5 см; D. через шесть месяцев после второго удлинения.

Как мы лечим несоответствие длины конечностей

Программа удлинения и реконструкции конечностей в Бостонской детской больнице предоставляет всестороннюю помощь детям и молодым людям с различиями в ногах или руках, которые присутствуют при рождении или вызваны травмой или болезнью. Наша команда, в состав которой входят специалисты как по программе лечения нижних конечностей, так и по программе лечения кистей и ортопедии верхних конечностей, обладает глубокими знаниями как в области нехирургического ухода, так и в процедурах удлинения и реконструкции конечностей.

Наши клиницисты лечили тысячи младенцев, детей и молодых людей с состояниями, которые варьируются от обычных до очень сложных изменений конечностей. Мы также предлагаем преимущества обширных услуг, доступных в Boston Children’s, а также некоторые из самых передовых клинических и научных исследований в мире.

Мы будем работать с вами и вашим ребенком, чтобы рассмотреть доступные варианты и выбрать лучший курс лечения с учетом индивидуальных потребностей вашего ребенка.

лечение неравенства длины нижних конечностей у детей

22.02.18 исследовательская статья

Рис. 1. A. Большой LLI, вторичный по отношению к PFFD

Неравенство длины конечностей (LLI) очень распространено в нижних конечностях. Небольшие степени LLI встречаются более чем у половины населения Соединенных Штатов. Было подсчитано, что LLI более 2,0 см встречается у семи процентов населения в возрасте от 8 до 12 лет. Хорошо известно, что характер походки может быть изменен при расхождениях более 2,0 см.

Конечно-элементные модели показывают повышенную нагрузку на крестцово-подвздошный сустав с увеличением пиковых напряжений по мере увеличения расхождения от одного до трех сантиметров, что служит моделью, демонстрирующей, что LLI может приводить к болям в пояснице. Хотя долгосрочные исследования не связывают остеоартрит с неравенством длины конечностей, взрослые с остеоартрозом коленного сустава чаще жалуются на боль в короткой ноге. Родители считают, что на счастье их детей негативно влияет растущее неравенство длины конечностей.

этиология

Существует множество этиологий неравенства длины конечностей, которые можно разделить на три основные группы:

1. прямое изменение длины,
2. ингибирование роста и
3. стимуляция роста.

Рисунок 2. Стимуляция роста Klippel-
Синдром Треноне-Вебера

Примерами прямого изменения длины являются вывих бедра, вызывающий относительное укорочение нижней конечности, и переломы, вызывающие неравенство длины конечностей. Задержка роста может быть вызвана многочисленными врожденными диагнозами, такими как очаговая недостаточность проксимального отдела бедренной кости (PFFD) (рис. 1), малоберцовая гемимелия, врожденная короткая бедренная кость, задняя медиальная деформация, косолапость или гемиатрофия. Другие причины ингибирования роста включают физические повреждения в результате травмы, инфекции или облучения, а также паралич и опухоли.

Стимуляция роста происходит при врожденных пороках развития сосудов, сосудистых опухолях, травмах и хронических воспалениях (рис. 2).

естественная история

Рисунок 3А. Измерение рулеткой от
передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки
Рис. 3B и C. Использование деревянных блоков для выравнивания
таза для выравнивания длины конечностей закономерности несоответствия длины нижних конечностей в Journal of Bone and Joint Surgery в 1982. Этот исторический документ демонстрирует оценочные расхождения в различных условиях.

вторичные эффекты LLI

Аномалии походки зависят от величины неравенства. Как правило, длинная нога компенсирует это сгибанием колена и обходом или прыжком длинной ноги, чтобы оторваться от пола. Короткая нога компенсируется стоянием в эквинусе. Было показано, что потребление энергии увеличивается вторично по отношению к значительному LLI. Другие вторичные эффекты LLI включают возможное усиление болей в пояснице и остеоартрит короткой ноги.

оценка

При сборе анамнеза важно определить этиологию и определить, будет ли деформация статической или прогрессирующей. Задокументируйте области боли и инвалидности. Во время физического осмотра важно различать «истинный» LLI от кажущегося LLI, вторичного по отношению к контрактурам суставов или нестабильности суставов. Также важно провести тщательное неврологическое и сосудистое обследование (рис. 3).

Рисунок 4 A и B

Радиографические методы включают орторентгенографию (рис. 4А), сканографию (рис. 4В) и компьютерную томографию (КТ). Сканограмма измеряет только длину конечностей, тогда как ортодиограф и компьютерная томография могут измерять как длину, так и выравнивание. Детский ортопедический центр Дейтона переходит на двухплоскостную рентгенографическую визуализацию с низкой дозой облучения, называемую EOS. Эта новая технология позволяет получать трехмерные изображения позвоночника и нижних конечностей со значительным снижением лучевой нагрузки

(рис. 4С).

Рисунок 4С. EOS с 3D-визуализацией

принципы лечения

Решения о лечении в отношении выравнивания конечностей основаны на прогнозируемом несоответствии длины конечностей в зрелом возрасте. Существует множество методов прогнозирования расхождений в скелетной зрелости. Арифметический метод использует скорость роста дистального отдела бедренной кости (1,0 см/год) и проксимального отдела большеберцовой кости (0,6 см/год) с прекращением роста у мальчиков в возрасте 16 лет и у девочек в возрасте 14 лет9.0005

Расхождения 2,0 см и менее можно устранить с помощью наблюдения или подъема обуви. Отличия от

Метод остаточного роста использует графики остаточного роста и возраст скелета, в то время как метод линейного графика упрощает метод остаточного роста. Наконец, метод множителей использует несколько баз данных длины конечностей и хронологический возраст. Цифровой скелетный возраст Сандера показал себя лучше, чем использование хронологического возраста в методе умножения.

От 2 до 5 см можно лечить с помощью эпифизеодеза до созревания или укорочения бедренной/большеберцовой кости после созревания. Удлинение конечностей резервируется при расхождениях более 5 см в длину. Пациенты с выраженным неравенством длины конечностей более 20 см и плохо функционирующими суставами, которые не могут переносить удлинение конечности, являются кандидатами на ампутацию и протезирование.

Выше приведены общие рекомендации, используемые при принятии клинических решений для лечения неравенства длины конечностей. Прежде чем приступить к удлинению конечностей, следует учитывать многие другие факторы, такие как общий рост, стабильность суставов, контрактуры суставов, нейроваскулярные проблемы и эмоциональную стабильность пациента и его семьи.

Рисунок 5А. PRECICE интрамедуллярное удлинение конечности бедренной кости

современные методы лечения

Детский ортопедический центр г. Дейтона был в авангарде коррекции деформации конечности, выполнив первую операцию дистракционного остеогенеза по Илизарову у ребенка в нашем регионе в 1989.

С тех пор в устройства для удлинения конечностей круговыми внешними фиксаторами было внесено множество инноваций. Совсем недавно мы выполнили первое магнитное удлинение конечностей с помощью стержня PRECICE в нашем регионе. Это интрамедуллярный стержень с магнитным приводом, который использует внешний электромагнитный привод для управления скоростью и направлением удлинения, что устраняет необходимость внешней фиксации (рис. 5).

пример из практики: дистракционный остеогенез

С.Д. — 2-летняя девочка, обратившаяся в Ортопедический центр Дейтонской детской больницы по поводу LLI, которую заметила семья. Ее рождение и история развития были ничем не примечательны, и в семейном анамнезе не было деформации конечностей. При осмотре выявлена ​​НЛИ по рулетке и блоки на 2,5 см слева длиннее, чем справа. У нее была гиперпигментация туловища, живота и левой ноги. Ее сосудисто-нервное исследование было нормальным, и у нее была гемигипертрофия левой голени с увеличением роста на 2,5 см по сравнению с контралатеральной ногой. Была получена сканограмма, которая показала разницу в общей длине конечностей на 3 см с разницей в большеберцовой кости на 2,0 см. Была проведена консультация с генетиком для подтверждения диагноза синдрома Клиппеля-Треноне-Вебера. МРТ головного мозга и шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника патологии не выявила. К 6 годам ее обследование выявило прогрессирующее несоответствие, показывающее LLI 7,0 см; таким образом, ей было проведено первое удлинение конечности с помощью внешнего фиксатора с пространственной рамой, что составило 5 см длины, что составляет 20 процентов от длины большеберцовой кости (рис. 6).

Рисунок 6А. Через две недели                 Рисунок 6B. Через два месяца после            Рис. 6C. Через шесть месяцев после
удлинение с помощью пространственного каркаса             удлинение с помощью пространственного каркаса          удлинение с помощью пространственного каркаса

 

Во время удлинения большеберцовой кости у нее развилась эквинусная контрактура на удлиненной ноге, что потребовало чрескожного удлинения пяточного тяжа после снятия каркаса.

Несмотря на удлинение на 5,0 см, ее LLI продолжала прогрессировать и к 10 годам 2 месяца у нее было расхождение 8,0 см. Затем мы установили бедренный стержень PRECICE, удлинив ее с помощью магнита еще на 6,0 см (рис. 7).

Рисунок 7А. Через две недели после удлинения с помощью бедренного стержня PRECICE
Рис. 7B. Через два месяца после удлинения с помощью бедренного стержня PRECICE

После интрамедуллярного удлинения конечности она восстановила полную подвижность и функцию, удлинив правую ногу в общей сложности на 11,0 см. Мы использовали комбинацию двух методов удлинения конечности, используя внешнюю фиксацию на ее большеберцовой кости, таким образом избегая зоны роста. Магнитное интрамедуллярное удлинение можно использовать только у детей старше 10 лет, так как ограничивающими факторами являются ширина и длина стержней.

заключение

Несоответствие длины конечностей очень распространено. Важно определить этиологию и предсказать несоответствие в зрелости, чтобы определить наилучшие варианты лечения. Удлинение конечностей продолжает развиваться, и на горизонте появляются революционные технологии.

просмотреть весь педиатрический форум зимы 2018 г.

ссылки

1. Drnach M, Kreger A, Corliss C, Kocher D. Различия в длине конечностей у детей в возрасте от 7 до 12 лет, которые развиваются типично. Pediatr Phys Ther. 2012;24(4):334-337.

2. Киапур А., Абдельгавад А.А., Гоэль В.К., Суккар А., Тераи Т., Эбрахайм Н.А. Взаимосвязь между несоответствием длины конечностей и распределением нагрузки на крестцово-подвздошный сустав: исследование методом конечных элементов. J Ортоп Res. 2012;30(10):1577-1580.

3. Нолл ДР. Несоответствие длины ног и остеоартритная боль у пожилых людей: обсервационное исследование. J Am Остеопат Ассоц. 2013;113(9):670-678.

4. Lee KM, Chung CY, Gwon DK, et al. Отношение родителей к несоответствию длины ног. J Pediatr Orthop B. 2012;21(2):146-149.

5. Нилли К., Уоллманн Х.В., Бэкус С.Дж. Достоверность измерения длины ноги рулеткой по сравнению с компьютерной томографией. Теория физиотерапии Практика. 2013;29(6):487-492.

6. Хахария С., Бигман Д., Фрагомен А.Т., Павлов Х., Росбруч С.Р. Сравнение PACS и распечатанных 51-дюймовых рентгенограмм для измерения длины и деформации ноги. Clin Orthop Rela Res. 2011;469(1):244-250.

7. Аарон А., Вайнштейн Д., Тикмен Д., Эйлерт Р. Сравнение орторентгенографии и компьютерной томографии при измерении несоответствия длины конечностей. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(6):897-902.

8. Escott BG, Ravi B, Weathermon AC и др. Рентгенография с низкой дозой облучения EOS: надежная и точная оценка длины нижних конечностей в вертикальном положении. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(23):e1831-e1837.

9. West RN, Менелай МБ. Простой расчет времени эпифизарной остановки: дополнительный отчет. J Bone Joint Surg Br. 1981;63(1):117-119.

10. Андерсон М., Грин В.Т., Месснер М.Б. Рост и прогнозы роста нижних конечностей. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:1-14.< >Мозли CF. Прямолинейный график несоответствия длины ног. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(2): 174-179.
    
11. Палей Д., Бхаве А., Герценберг Дж. Э., Боуэн Дж. Р. Метод мультипликатора для прогнозирования несоответствия длины конечностей. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(10):1432-1446.
    
12. Sanders JO, Howell J, Qiu X. Сравнение метода Пэли с использованием хронологического возраста с использованием зрелости скелета для прогнозирования длины зрелых конечностей у детей. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(11): 1051-1056.
    
13. Canale ST, Кристиан, Калифорния. Приемы эпифизиодеза над коленным суставом. Clin Orthop Relat Relat Res. 1990;255:81-85.
    
14. Horn J, Gunderson RB, Wensaas A, Steen H. Чрескожный эпифизеодез в проксимальном отделе большеберцовой кости однопортовым доступом: оценка с помощью радиостерометрического анализа. J Детский ортопед . 2013;7(4):295-300.
    
15. Стюарт Д., Чима А., Салай Э.А. Двойная 8-пластинчатая техника не так эффективна, как абляция эпифизеодеза коленного сустава. J Педиатр Ортоп. 2013;33(9):843-846.
    
16. Ильхарреборде Б., Гомету Э., Суше П. и др. Эффективность и поздние осложнения чрескожного эпифизиодеза трансфизарными винтами. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(2):270-275.
    
17. Hasler CC, Криг AH. Современные концепции удлинения ног. J Детский ортопед. 2012;6(2):89-104.
    
18. Остенбрук Х.Дж., Бранд Р., Ван Рурмунд П.М., Кастелеин П.М. Коррекция деформации нижних конечностей у детей по Илизарову: статистический анализ факторов, влияющих на частоту осложнений. J Pediatr Orthop B. 2014;23(1):26-31.
    
19. Розбрух С.Р., Берч Ю.Г., Даль М. Т., Герценберг Ю.Е. Моторизованный интрамедуллярный стержень для устранения несоответствия длины и деформации конечностей. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22(7):403-409.
    

 

Различия в длине конечностей у педиатрических пациентов

Причины

При рождении может быть диагностирован целый ряд врожденных аномалий, поражающих бедренную кость, включая врожденную короткую бедренную кость и очаговую недостаточность проксимального отдела бедренной кости (PFFD). В некоторых случаях, таких как гемимелия малоберцовой кости (укорочение или отсутствие малоберцовой кости) и задне-медиальный изгиб большеберцовой кости (изгиб большеберцовой кости), могут быть поражены кости голени (большеберцовая и малоберцовая кости).

Другими причинами несоответствия длины конечностей являются инфекции костей или суставов, которые могут возникнуть в любое время в детстве, включая первые недели после рождения. Переломы, связанные с повреждением зоны роста (область на каждом конце кости, где развивается новая кость, увеличивающая длину кости), также могут привести к прекращению роста или остановке роста и последующему несоответствию длины конечности. Это может произойти из-за любой травмы или состояния.

Рисунки 1 и 2: Рентгенограммы несоответствия длины конечностей у детей до и после операции

Лечение

Решения о лечении пациентов с несоответствием длины конечностей основываются не только на степени несоответствия на момент постановки диагноза, но и на прогнозируемом увеличении несоответствий с течением времени. Чтобы сделать этот прогноз, хирург-ортопед принимает во внимание следующие факторы:

• расположение зоны роста
• возраст пациента (т. е. величина оставшегося роста)
• в случае травмы или инфекции степень повреждения зоны роста

У пациентов с врожденными аномалиями конечностей прогнозируемое увеличение несоответствия длины конечностей можно рассчитать путем сравнения короткой здоровой ноги с длинной здоровой ногой; процент задержки роста имеет тенденцию оставаться постоянным в детстве. Использование диаграмм роста в уравнении помогает сделать прогнозы более точными.

В дополнение к этим факторам при выборе лечения могут играть роль предпочтения пациента и его семьи, а также их способность следить за необходимой помощью.

Больница специальной хирургии дает рекомендации в соответствии со следующими рекомендациями:

• При небольшом расхождении между конечностями (менее двух сантиметров) целесообразно использование подъемника для обуви.
• Для тех пациентов, у которых расхождение колеблется в пределах 2-5 сантиметров, может быть уместна операция под названием эпифизеодез . Эта процедура замедляет рост противоположной ноги или руки, изменяя активность зоны роста, тем самым позволяя пораженной конечности «догнать» ее к концу роста.
• Однако при расхождениях более трех сантиметров удлинение конечности может быть эффективным методом лечения.

Процедура Илизарова

Первоначально разработанная в России более полувека назад, Метод Илазарова для удлинения конечностей был впервые представлен в США в конце 1980-х годов. С тех пор он превратился в очень сложный и хорошо переносимый вариант лечения.

Чтобы начать удлинение конечности, хирург-ортопед выполняет атравматическую остеотомию, процедуру, при которой делается небольшой разрез в метафиз , участок кости, который имеет наибольший метаболический оборот и, следовательно, обеспечивает самое быстрое образование новой костной ткани. Во время операции большое внимание уделяется защите как мягких тканей, так и кровоснабжению кости.

Внешние фиксаторы размещаются с помощью штифтов и проволоки вдоль пораженной кости, чтобы подготовить почву для следующей части процесса: дистракционного остеогенеза.

Дистракционный остеогенез описывает процесс очень постепенного отделения кости в месте разреза и образования новой костной ткани. Примерно через неделю после операции врач, а затем родители и/или пациент корректируют фиксатор в соответствии с точным графиком, обычно три или четыре раза в день.

По мере того, как кость растягивается (или разрывается), новая кость формируется в щели как часть процесса заживления. Скорость отвлечения внимания очень низкая, со стандартным увеличением на один миллиметр (0,0394 дюйма) в день.

У детей хирург-ортопед может использовать либо монолатеральный фиксатор, рельсовую систему, проходящую вдоль одной стороны конечности, либо пространственную рамку Тейлора, круговой фиксатор на основе оригинальной рамы Илазарова (см. выше).

Пространственная рамка Тейлора позволяет одновременно корректировать несоответствие длины конечности, а также любую угловую или ротационную деформацию. До ее развития дети с множественными деформациями и несоответствием длины ног нуждались в отдельном последовательном лечении каждого элемента деформации.

Реабилитация после удлинения конечности

Физиотерапия играет решающую роль во всем процессе удлинения конечности. Пациенты встречаются с физиотерапевтами перед операцией и во время послеоперационного пребывания в больнице – обычно в течение 3-5 дней.

Терапевты HSS разрабатывают программу послеоперационной реабилитации и продолжают контролировать терапию на протяжении всего лечения. (Даже те пациенты, которые живут далеко от больницы, получают пользу от этого процесса, поскольку терапевты HSS работают с местными физиотерапевтами). раз в день. Физиотерапия помогает гарантировать, что окружающие мягкие ткани остаются гибкими по мере увеличения длины кости пациента и поддержания мышечной силы.

В зависимости от запланированного продления лечение обычно продолжается от 30 до 60 дней. После этого этапа лечения каркас остается на дополнительный период консолидации. Это позволяет регенеративной кости созревать до тех пор, пока она не сможет полностью и независимо нести вес.

Когда хирург определяет, что этот процесс завершен, пациент возвращается для удаления каркаса, однодневной операции, которая обычно проводится с пациентом под седацией.

Безопасность удлинения конечностей

В руках опытных хирургов-ортопедов удлинение конечностей стало очень предсказуемой операцией с отличным профилем безопасности. Наиболее распространенными осложнениями являются осложнения, затрагивающие мягкие ткани, при которых могут возникать уплотнения или контрактуры, если удлинение мягких тканей не поспевает за удлинением кости. Однако соответствующая программа физиотерапии должна предотвратить или свести к минимуму эту проблему.

Раздражение или поверхностная инфекция также могут возникать вокруг мест введения штифтов, но обычно они незначительны и легко лечатся пероральными антибиотиками. При этом в силу постепенности процесса боль обычно минимальна.

В зависимости от существующего и прогнозируемого несоответствия процедуры удлинения конечностей могут повторяться до двух или трех раз в детстве. Предпочтительное удлинение для данной процедуры составляет 5 или 6 сантиметров, что связано с наименьшим количеством осложнений, но нет конкретных ограничений на дополнительные операции, за исключением того, что является подходящим и разумным для семьи и пациентов.

В HSS эту операцию дополняет штат преданных своему делу детских анестезиологов и педиатров. Команда физиотерапевтов прошла специальную подготовку по уходу за такими пациентами.

Размещено: 28.11.2012

Авторы

Детская ортопедическая хирургия, Больница специальной хирургии

Статьи по теме

Другие ресурсы

Серийное гипсование – информационный бюллетень нижних конечностей

Серийное гипсование – это обычная процедура, используемая для растяжения и удлинения мышц. У детей может наблюдаться укорочение мышц из-за ограниченного движения, мышечного напряжения или жесткости мышц, называемой спастичностью. Гипсование является распространенным методом лечения детей, которые ходят на цыпочках. Для детей со спастичностью после инъекций ботулотоксина можно использовать серийные гипсовые повязки.

Как это работает

Длительное растяжение, обеспечиваемое гипсовой повязкой, может:

• увеличить длину мышцы
• уменьшить спастичность мышц
• улучшить походку вашего ребенка
• улучшают переносимость ортезов голеностопного сустава

В QPRS мы используем два разных типа литейного материала: мягкий литой и твердый литой, а также различные материалы для наматывания. Ваш физиотерапевт обсудит с вами, что наиболее подходит для вашего ребенка.

Серийный гипс для икроножной мышцы включает в себя наложение гипса на одну или обе лодыжки вашего ребенка. Каждый гипс остается на месте примерно в течение одной недели, а затем меняется с интервалом в неделю. При каждой смене гипса растяжение икроножной мышцы постепенно увеличивается до тех пор, пока не будет достигнута желаемая длина мышцы. Нет установленного времени относительно того, через сколько недель вашему ребенку потребуется гипсовая повязка, но ваш физиотерапевт сможет указать приблизительный период времени в начале серии гипсовой повязки вашего ребенка. Большинство серий гипсовой повязки завершаются в течение трех недель, но если мышцы очень жесткие или напряженные, это может занять больше времени.

При планировании серии гипсовых повязок важно обсудить программу для вашего ребенка с вашим физиотерапевтом.

Серию актеров, возможно, придется отложить из-за таких событий, как плавательные карнавалы и семейные праздники. Помимо намокания гипса, ваш ребенок сможет участвовать в своих обычных повседневных делах, и это следует поощрять.

Что нужно проверить

Дискомфорт

После наложения гипсовой повязки ребенок не должен ощущать боли, но может чувствовать легкий дискомфорт или спазмы из-за растяжения. Это чаще всего происходит в течение первых двух дней и часто может быть устранено детским парацетамолом или ибупрофеном. Если вас беспокоит дискомфорт, немедленно обратитесь к физиотерапевту или снимите гипсовую повязку в соответствии с приведенными ниже инструкциями (в зависимости от типа гипсовой повязки).

Кровообращение

Важно регулярно проверять кровообращение у вашего ребенка на пальцах ног:

• Нажимайте на кончики пальцев ног. Они должны стать белыми, а затем вернуться к розовому цвету в течение двух секунд.
• Если пальцы остаются белыми, становятся синими или необычайно холодными или опухшими, гипс может быть слишком тугим и может быть нарушено кровообращение в пальцах ног вашего ребенка. Немедленно обсудите это с физиотерапевтом вашего ребенка или снимите гипс, если вас это беспокоит.
• Физиотерапевт может предложить снять гипс. Если гипс изготовлен из мягкого гипсового материала, его можно снять самостоятельно. Если это нерабочее время и вы не можете связаться с физиотерапевтом вашего ребенка, снимите гипс и позвоните ему как можно скорее. Если гипс изготовлен из твердого гипсового материала, обратитесь в местную больницу для снятия гипса.

Sensation

Если ваш ребенок жалуется на онемение, покалывание или «мурашки» на любом этапе гипсования, как можно скорее обсудите это с детским физиотерапевтом. Повязка может оказывать давление на нерв и может потребоваться ее удаление.

Боль

Если ваш ребенок постоянно жалуется на локализованную боль, особенно вокруг лодыжки или пяточной кости, возможно, у него образовался волдырь или пролежень. Пожалуйста, свяжитесь с вашим физиотерапевтом, если это произойдет, или снимите гипс, если у вас есть какие-либо опасения.

Сырость

Дети часто сильно потеют в гипсе, особенно в теплую погоду.

Это может вызвать влажную белую кожу, но это не проблема, если только не возникает болезненных ощущений, что бывает редко. Свяжитесь с физиотерапевтом вашего ребенка, если это станет проблемой, и, пожалуйста, сообщите ему о любых будущих гипсах, чтобы предотвратить повторение этого.

Зуд

Зуд под гипсом может быть распространенной проблемой. Лучший способ облегчить зуд — осторожно постучать по гипсовой повязке. Ничего не приклеивайте к гипсовой повязке , так как кожа очень хрупкая и может порваться. Очень редко зуд может быть вызван аллергической реакцией на один из материалов для литья. Если у вашего ребенка чувствительная кожа, и вы подозреваете, что это может быть так, обратитесь к физиотерапевту вашего ребенка, чтобы обсудить это с ним, так как может потребоваться снятие гипсовой повязки.

Уход за гипсовой повязкой

Чтобы обеспечить максимальный комфорт и безопасность вашего ребенка во время серии гипсовой повязки, следуйте следующим рекомендациям:

• Не погружайте гипсовую повязку в воду, даже если она закрыта. Маленьких детей может быть легче обтирать губкой.
• Избегайте песчаных ям или песка на пляже, рыхлой коры (обычно на игровых площадках), грязи или гравия. Они могут вызвать сильное раздражение, если попадут внутрь гипса, и могут вызвать развитие пролежней.
• Избегайте мокрой травы (в сырую погоду могут помочь туфли или гипсовая обувь).
• Не втыкайте предметы внутрь гипсовой повязки, даже если ваш ребенок жалуется на зуд (см. выше). Они могут разорвать кожу или застрять внутри гипса и создать давление.

Снятие гипсовой повязки

• Мягкая гипсовая повязка : Если гипсовая повязка вашего ребенка сделана из мягкого гипсового материала, вы можете снять гипсовую повязку дома, осторожно развернув ее. Следуйте инструкциям физиотерапевта вашего ребенка относительно того, когда следует снимать гипсовую повязку и какие меры предосторожности следует принимать после снятия.
• Твердый слепок: Если слепок изготовлен из твердого материала, его необходимо удалить с помощью специальной пилы для снятия слепка. Не пытайтесь снять гипс самостоятельно. Если гипс требует раннего снятия, обратитесь к своему физиотерапевту или, если срочно, к своему врачу общей практики или в местную больницу.
• Нередко ваш ребенок сообщает о том, что после снятия гипсовой повязки чувствует себя «слабым» или «забавным» в ноге/ногах. Если это так, избегайте энергичных действий и постепенно поощряйте ребенка к движению. Слабость обычно непродолжительна (несколько часов), но, пожалуйста, сообщите своему физиотерапевту, если вы обеспокоены или если слабость сохраняется дольше суток.

Чтобы максимально использовать эффект заклинания, поощряйте:

• Стойте с прямыми коленями.
• Ходьба на пятках
• Регулярные домашние упражнения в гипсовой повязке в соответствии с указаниями физиотерапевта.

Свяжитесь с нами

Детская реабилитационная служба Квинсленда
Детская больница Квинсленда
Level 6, 501 Stanley Street, South Brisbane 4101
t: 07 3068 2950
T: 07 3068 1111 (Общие запросы)
F: 07 3068 3909
E: QPRS@Health. qld.gov.au

в аварийном виде, всегда по телефону .

Если это не чрезвычайная ситуация, но у вас есть какие-либо опасения, позвоните по телефону 13 Health (13 43 2584) . Квалифицированный персонал подскажет, с кем поговорить и как быстро это сделать. Вы можете звонить 24 часа в сутки, семь дней в неделю.

Номер ресурса: F185. Разработано Детской реабилитационной службой Квинсленда, Children’s Health Queensland. Обновлено: август 2015 г. Вся информация, содержащаяся в этом листе, была предоставлена ​​квалифицированными специалистами только в качестве руководства по уходу. Обратитесь за медицинской консультацией, если это уместно, если вас беспокоит здоровье вашего ребенка.

Несоответствие длины конечностей (LLD) | Международный центр удлинения конечностей

Что такое несоответствие длины конечностей?

Несоответствие длины конечности (LLD), когда длина одной конечности отличается от длины противоположной конечности, может быть вызвано многими причинами. Они делятся на три основные группы:

• врожденные (от рождения)
• связанные с развитием (в результате детской болезни или травмы, которые замедляют рост или повреждают пластинки роста),
• посттравматические (в результате перелома, который приводит к укорочению концов костей) ).

Различия в длине рук обычно не вызывают изменений в функционировании рук, за исключением тяжелых случаев, поэтому эта веб-страница посвящена лечению различий в длине ног.

Как компенсировать разницу в длине конечностей?

Существует три способа выравнивания несоответствия длины конечностей:

• использовать подъемник для обуви
• укоротить длинную ногу
• удлинить короткую ногу

Большинству пациентов не нравится носить подъемник более 2 см (3/ 4 дюйма). При расхождениях более 2 см (3/4 дюйма), но менее 5 см (2 дюйма) можно рассмотреть вопрос об укорочении длинной ноги.

Как укорачиваются конечности?

У растущих детей укорачивание длинной конечности может быть выполнено с помощью простой малоинвазивной процедуры, называемой эпифизеодезом. Это останавливает рост и очень эффективно. Время имеет ключевое значение. Слишком раннее начало приведет к слишком большому укорочению. Если начать слишком поздно, это будет неправильно. Врачи Международного центра удлинения конечностей Института современной ортопедии им. Рубина используют разработанное здесь приложение Multiplier, чтобы спрогнозировать идеальное время для этой операции.

У взрослых зоны роста уже закрыты, поэтому эпифизеодез невозможен. Чтобы укоротить нижнюю конечность у взрослого, необходимо хирургическим путем удалить сегмент кости. Обычно это делается в бедренной кости (бедренная кость), и кость фиксируется интрамедуллярным стержнем. Самым большим преимуществом этого метода является то, что он сразу выравнивает несоответствие длины конечности в случаях, когда несоответствие составляет менее 5 см (2 дюйма).

Недостатком как эпифизеодеза, так и хирургического укорочения является то, что рост пациента уменьшается на величину укорочения. Как правило, мы не рекомендуем укорачивать более чем на 5 см (2 дюйма), поэтому потеря высоты никогда не превышает 5 см (2 дюйма).

Чтобы помочь вам подготовиться к успешной операции по удлинению конечностей, мы разработали эту брошюру с преабилитационными растяжками, которые можно выполнять за несколько месяцев до операции. Это не медицинский совет; Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом перед началом любого режима упражнений.

Когда рассматривается удлинение конечности?

Для пациентов, которые не хотят подвергаться укорочению или эпифизеодезу при расхождении менее 5 см (2 дюйма) и в случаях, когда расхождение превышает 5 см (2 дюйма), удлинение конечности является процедурой выбора для достижения выравнивание длины ног. Удлинение конечности является более сложной процедурой по сравнению с укорачиванием. Эпифизеодез и укорочение может быть объединил с удлинением, чтобы уменьшить необходимое удлинение. Пациенты должны иметь в виду, что эпифизеодез – гораздо более простая процедура, чем удлинение. Конечности удлиняют либо внешними фиксаторами, либо внутренними удлиняющими стержнями.

Что такое врожденное несоответствие длины конечностей?

«Врожденный» означает «рожденный с этим», в отличие от того, что происходит в конце жизни, например, в результате несчастного случая. Случаи врожденного несоответствия длины конечностей часто представляют собой наиболее сложные и трудные для выполнения удлинения и должны лечиться только специалистами, имеющими значительный опыт удлинения развивающегося и посттравматического несоответствия длины конечностей. Мало того, что величина несоответствия длины конечностей в врожденных случаях часто велика, она прогрессивно и пропорционально увеличивается со временем по мере роста пациента. В настоящее время не существует известного способа надежного ускорения темпов роста короткой ноги. В дополнение к проблемам, связанным с костью, мягкие ткани в врожденных случаях необычно утолщены и сжаты, что заставляет их сопротивляться растяжению, необходимому в процессе удлинения. Бедро, колено и/или лодыжка также могут быть недоразвиты, смещены и/или нестабильны. Все эти факторы необходимо учитывать и устранять, чтобы избежать необратимого повреждения суставов, нервов и мышц.

Специалисты Международного центра удлинения конечностей имеют большой опыт реконструкции и удлинения врожденно короткого бедра и голени. Врожденное укорочение бедренной кости называется очаговым дефицитом проксимального отдела бедренной кости (PFFD) или врожденным дефицитом бедра (CFD). Врожденное укорочение большеберцовой кости часто связано с частичным или полным отсутствием меньшей прилежащей малоберцовой кости; это называется малоберцовой гемимелией. Большеберцовая гемимелия — врожденное укорочение сегмента ноги, при котором отсутствует часть или вся большеберцовая кость. Заднемедиальное искривление большеберцовой кости — еще один тип врожденного укорочения большеберцовой кости, связанный с характерными проблемами большеберцовой кости и стопы. Каждый из этих типов врожденного укорочения требует различного подхода к операции по удлинению и реконструкции, и каждая операция должна быть адаптирована к потребностям и ситуации конкретного пациента.

В Международном центре удлинения конечностей мы успешно лечили все вышеперечисленные виды врожденного несоответствия длины конечностей. Многие используемые методы были разработаны нашей командой.

Как создается план лечения?

Мы начинаем с точного прогнозирования степени несоответствия длины конечностей, которое будет присутствовать, когда ребенок достигнет конца роста (зрелости скелета) с помощью нашего приложения Multiplier. Мы выявляем все имеющиеся деформации и нестабильность суставов, а затем разрабатываем индивидуальную стратегию лечения для реконструкции конечности, которая может включать реконструкцию бедра, колена и/или голеностопного сустава и стопы в качестве первого шага. Удлиняющая реконструктивная операция может включать одну или несколько операций. В большинстве случаев врожденное несоответствие длины конечностей можно лечить с помощью удлинения и реконструкции. Во многих случаях мы предпочитаем начинать операцию по удлинению и реконструкции до того, как пациент достигнет возраста 4 лет, часто даже до 2 лет.

Какие есть альтернативы удлинению конечностей?

Для тяжелых степеней несоответствия длины конечностей или в ситуациях, когда пациент/родственники не желают или не могут подвергаться строгим процедурам удлинения конечностей, существуют другие варианты. Например, можно сделать ампутацию, что позволяет культе вместить протез. Протез можно удлинить для выравнивания разницы в длине конечностей по мере роста ребенка. Мы называем это хирургической реконструкцией протеза, и она включает в себя такие операции, как удаление стопы по Саймсу, удаление ноги ниже колена или через колено. В очень тяжелых случаях возможна ротационная пластика. Хотя это может быть лучшим вариантом лечения в наиболее тяжелых случаях, когда отсутствует один или несколько суставов, по нашему мнению, это не лучший вариант для большинства пациентов.

Наши результаты операций по удлинению бедренной и большеберцовой костей и даже при очень больших различиях в длине конечностей превосходны и обеспечивают превосходную функцию после лечения с сохранением и часто улучшением функции сустава. Наши врачи будут откровенно и открыто обсуждать с вами все варианты лечения. В некоторых крайних случаях мы можем посоветовать не удлинять конечность, если мы чувствуем, что конечный результат будет хуже, чем тот, который может быть достигнут реконструктивной операцией по ампутации.

Что такое несоответствие длины конечностей в развитии?

Состояния, связанные с несоответствием длины конечностей в развитии, отсутствуют при рождении, но развиваются в детстве. Различия в длине конечностей, связанные с развитием, включают те, которые вызваны такими состояниями, как повреждение зоны роста и задержка роста, болезнь Олье, множественные наследственные экзостозы, полиомиелит, инфекция, радиация, церебральный паралич, расщепление позвоночника и т. д. В большинстве случаев можно вылечить одно или два удлинения. Эта группа несоответствия длины конечностей часто имеет сопутствующие деформации. Если они есть, их также можно исправить одновременно с удлинением.

Что такое посттравматическое несоответствие длины конечностей?

Посттравматическое несоответствие длины конечности возникает после срастания сломанной кости в укороченном положении, называемом неправильным сращением. Наряду с укорочением могут быть и угловые проблемы (кривые кости). Большинство из этих случаев встречаются у взрослых, и большинство из них можно исправить только одним удлинением, а связанную с этим деформацию можно лечить одновременно. Многие из этих ситуаций можно лечить с помощью имплантируемого метода удлинения стержня, хотя во многих случаях предпочтительным является метод внешней фиксации. Наши врачи рассмотрят вместе с вами все варианты и проинформируют вас о плюсах и минусах каждого варианта.

Почему стоит выбрать Международный центр удлинения конечностей для лечения несоответствия длины конечностей?

Лечение несоответствия длины конечностей — сложный процесс. Ваш врач в Международном центре удлинения конечностей уделит время тому, чтобы убедиться, что вы понимаете все возможные варианты, а затем назначит лечение в соответствии с вашими конкретными потребностями. Наши пациенты выигрывают от нашего командного подхода с всемирно известными хирургами и специализированными фельдшерами, медсестрами и физиотерапевтами.