Обильное срыгивание у новорожденных: Детская платная клиника в Волгограде — сайт частной детской поликлиники «ЮгМед»

Срыгивания у новорождённых – норма или патология? — 108 ответов

Так уж вышло, когда я ждала первого ребёнка, в моём окружении совершенно не оказалось знакомых с маленькими детками. Я стала своего рода первооткрывателем в этой сфере, ввиду чего оказалась не подготовлена к некоторым вещам. Например, представьте себе, я не знала о том, что маленькие детки могут срыгивать! Это сейчас мы с вами, чуть что, идём и гуглим, а тогда, в 2009, я была не очень активным интернет-пользователем, и сие явление до чёртиков напугало и вызвало у той (двадцатидвухлетней, трепетной и растерянной) меня настоящую панику: будете смеяться, но я решила, что у малыша рвота и вызвала скорую!

Очень скоро я убедилась, что отличить срыгивания от рвоты совсем несложно: при рвоте объём рвотной массы достаточно велик, и его выход сопровождается спазмами, поведение ребёнка может изменяться от шумного беспокойства до вялого недомогания, но оно некомфортное, и это очевидно. Также рвоте обычно предшествует слюноотделение, учащенное дыхание и сердцебиение, и ей часто сопутствует плач, отказ от еды, выталкивание соски.

При срыгивании же выпитое молоко (или смесь) выделяется совершенно без видимых усилий, словно малыш держал некоторое количество жидкости за щечкой, а потом мягко выплюнул, будто вылил. Брюшные мышцы расслаблены и не принимают участия в этом процессе, а малыш спокоен, продолжает улыбаться, гулить или даже дремать.

И если рвота в любом возрасте должна вызывать тревогу, будучи явлением симптоматическим, то срыгивание до полугода примерно является условно-физиологической нормой при условии, что характеризуется эпитетами «не частое» и «не обильное», малыш не демонстрирует никаких признаков дискомфорта и нормально набирает вес.

Однако, в чем же дело, чем могут быть вызваны такие неудобные и иногда пугающие молодых мамочек моменты со срыгиваниями?

Причина первая. Переедания: желудок избавляется от излишков еды при помощи срыгивания. Ведь малышу пока неизвестно чувство меры, а желудок самостоятельно регулирует объём пищи и не перегружается.
Причина вторая. Заглатывание воздуха: если в результате неправильного захвата, неправильного положения при кормлении или из-за неудобной соски на бутылочке, да или просто в спешке и возбуждении, малыш заглотил воздуха слишком много, этот воздух может оказаться в желудке ниже молочка. Вот и выходит, что когда животик малыша сжимается, часть молока выталкивается вместе с воздухом.

Причина третья. Излишек гормона гастрина. Одной из причин, провоцирующих срыгивание, является высокое содержание в организме ребенка особого гормона – гастрина, ответственного за стимулирование выработки желудочного сока. В беременность этот гормон при повышенном содержании вызывает «изжогу беременных». После родов и отделении от мамы, гормон этот остается у малыша, благодаря чему у малыша начинает функционировать собственная желудочная секреция. Предназначение гастрина заключается в помощи малышу перерабатывать пищу, так необходимую ему для стремительного роста, но чрезмерная его концентрация повышает тонус гладкой мускулатуры органов пищеварения, обеспечивая склонность к срыгиваниям.

Срыгивание у новорожденных

Срыгивание у новорожденных случается достаточно часто. Эта проблема считается одной из самых распространенных у младенцев. Срыгивание представляет собой непроизвольный выброс содержимого детского желудка через ротовую полость. Согласно статистическим данным около 70% новорожденных на протяжении первых четырех месяцев срыгивают как минимум один раз в сутки. Чаще всего срыгивание у новорожденных происходит после кормления.

Молодым мамам следует знать, что срыгивание у новорожденного – это природный физиологический процесс. Поэтому, если малыш выглядит хорошо, активен и нормально набирает в весе, то беспокоиться по этому поводу не стоит. Однако в некоторых случаях частое и обильное срыгивание у новорожденных может свидетельствовать о наличии заболевания в детском организме. Чтобы понимать, нужно ли бить тревогу, когда малыш срыгивает или нет – родителям следует разобраться в видах срыгивания у новорожденных и причинах, которые его вызывают.

Срыгивание у новорожденных бывает двух видов – функциональное и органическое. В большинстве случаев у малышей наблюдается функциональное срыгивание, которое возникает из-за особенностей детского организма на протяжении первого года жизни. Короткий пищевод, общая незрелость организма, особая форма желудка – в результате этого ребенок может срыгивать. Функциональное срыгивание у новорожденных становится более редким по мере развития организма, и полностью проходит к году.

Основные причины функционального срыгивания у новорожденных:

• перекармливание ребенка. Слишком частое и беспорядочное кормление приводит к тому, что желудок малыша растягивается. А это, в свою очередь, приводит к частому срыгиванию у новорожденных. При перекорме нередко наблюдается срыгивание у новорожденного через нос;
• заглатывание воздуха во время кормления. После кормления воздух выходит из желудка малыша, когда младенца ставят в вертикальное положение. Выход воздуха может выталкивать наружу, также, небольшое количество молока.
  Если малыш заглотнул большое количество воздуха, то нередко у новорожденных происходит срыгивание фонтаном;
• кишечные колики. Кишечные колики и газообразование в организме малыша, как правило, наблюдаются с 3 недель до 3 месяцев. Эти неприятные явления повышают давление в желудке младенца, вызывая, тем самым, срыгивание у новорожденных.

Органическое срыгивание у новорожденных является следствием аномального развития органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев органическое срыгивание наблюдается у мальчиков. Срыгивание является частым и обильным, ребенок плохо набирает в весе и ведет себя беспокойно. Частое органическое срыгивание и рвота у новорожденного, могут свидетельствовать об аномалиях пищевода, желудка, диафрагмы. В этих случаях малыша следует показать педиатру.

Чтобы срыгивание у новорожденного стало редким и вовсе прошло, родителям следует придерживаться следующих правил:

1. Не перекармливать ребенка и следить за тем, чтобы во время кормления он не заглатывал воздух.
2. Кормить ребенка следует в полувертикальном положении.
3. Малыша не следует кормить, если он плачет.
4. Во время кормления необходимо делать кратковременные перерывы, меняя положение малыша.
5. Перед едой новорожденного следует выкладывать на животик и делать ему легкий массаж.
6. После кормления на протяжении нескольких минут малыша следует держать в вертикальном положении, чтобы вышел воздух.

Чаще всего родителям не следует переживать по поводу срыгивания у их малыша. Однако если это явление сопровождается сильным плачем ребенка, малыш плохо спит и ест, его следует показать врачу. Также, медицинское вмешательство необходимо,

если у новорожденных происходит срыгивание с кровью.

 

Статьи по теме:

Укропная вода для новорожденных Уже многие столетия укропная вода используется, как отличное средство от колик у новорожденных. На сегодняшний день она даже изготавливается в промышленных масштабах и продаётся в любой аптеке, но многие родители, всё же предпочитают готовить это лекарство в домашних условиях.	Простуда у грудничков Простуда у грудного ребёнка часто вызывает неудержимую панику и желание немедленно что-то предпринять у его родителей. Тем не менее, это не тот случай, где быстро принятое решение пойдёт на пользу. Не спешите лечить малыша самостоятельно, лучше дождитесь совета опытного педиатра.
Коньюктивит у новорожденных Все родители знают, что за самочувствием грудного ребёнка нужно тщательно следить, чтобы при необходимости быть готовым оказать ему необходимую помощь. Тем не менее, такое заболевание, как коньюктивит у новорожденных заметить достаточно трудно, но вполне возможно.	Скрининг новорожденных На сегодняшний день, практический всем новорожденным деткам, ещё в роддоме проводят неонатальный и аудиололгический скрининг. Что это такое и зачем нужны подобные процедуры вы можете выяснить у педиатра или же прочить подробную информацию в нашем материале.

 

Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев и детей

ЭНДРЮ Д. ЮНГ, доктор медицины

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это распространенный самокупирующийся процесс у младенцев, который обычно проходит в возрасте от 6 до 12 месяцев. Эффективное консервативное лечение включает в себя утолщенное кормление, позиционное лечение и успокоение родителей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — менее распространенный, более серьезный патологический процесс, который обычно требует медикаментозного лечения и диагностической оценки. Дифференциальный диагноз включает заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта; аллергия на коровье молоко; и метаболические, инфекционные, заболевания почек и центральной нервной системы. Фармакологическое лечение ГЭРБ включает прокинетики, такие как метоклопрамид или цизаприд, и антагонисты гистаминовых рецепторов типа 2, такие как циметидин или ранитидин, при подозрении на эзофагит. Хотя недавние исследования поддержали осторожное использование цизаприда при ГЭРБ у детей, в настоящее время этот препарат обычно не доступен в Соединенных Штатах.

Распространенным симптомокомплексом у детей грудного возраста является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), вызывающий тревогу у родителей, что приводит к многочисленным визитам к врачу. Этиология ГЭР точно не установлена. ¹ В дополнение к простому заверению родителей и усиленному кормлению доступны различные варианты диагностики и лечения.

Термин ГЭР означает функциональный или физиологический процесс у здорового младенца без каких-либо основных системных аномалий. ГЭР — это распространенное состояние, связанное с регургитацией или «срыгиванием», которое представляет собой пассивный возврат желудочного содержимого ретроградно в пищевод. Распространенность ГЭР достигает пика в возрасте от одного до четырех месяцев, ² и обычно проходит в возрасте от 6 до 12 месяцев. ³ Гендерной предрасположенности или определенного пикового возраста начала заболевания после младенческого возраста не установлено. ⁴ Срыгивание отмечается у 40–65 % здоровых младенцев, ⁵ , но к годовалому возрасту этот показатель снижается до 1 %.

ГЭР	ГЭРБ
Регургитация с нормальным увеличением массы тела	Срыгивание с плохой прибавкой в ​​весе
Отсутствие признаков или симптомов эзофагита	Постоянная раздражительность; pain in infants
	Lower chest pain, dysphagia, pyrosis in children
	Hematemesis and iron deficiency anemia
No significant respiratory symptoms	Apnea and cyanosis in infants
	Wheezing
	Аспирационная или рецидивирующая пневмония
	Chronic cough
	Stridor
No neurobehavioral symptoms	Neck tilting in infants (Sandifer’s syndrome)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — патологический процесс у детей раннего возраста, проявляющийся плохой прибавкой массы тела, признаками эзофагита, стойкими респираторными симптомами и изменениями нейроповедения (таблица 1) . Аномальные признаки и симптомы, свидетельствующие о диагнозе ГЭРБ, встречаются примерно у одного из 300 новорожденных. ⁶ После первого года жизни ГЭРБ более устойчива к полному разрешению. Более высокая распространенность ГЭРБ наблюдается у детей, у которых есть: история атрезии пищевода с восстановлением ⁷ ; неврологические нарушения и задержки ⁸ ; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ⁹ ; бронхолегочная дисплазия ¹⁰ ; астма ¹¹ ; и хронический кашель (Таблица 2) . ГЭРБ также связана с легочной аспирацией, хроническим бронхитом и бронхоэктазами.

12

Патофизиология

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) нижний пищеводный сфинктер расположен в дистальном конце пищевода и находится под тоническим контролем гладких мышц. Преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием, может быть основным механизмом возврата желудочного рефлюксата в пищевод. ^1,9,10 Задержка опорожнения желудка ^13,14 — еще один механизм у младенцев и детей старшего возраста, предрасполагающий к вздутию желудка, повышенной секреции кислоты и эзофагиту. Гравитационные и позиционные факторы могут усугублять ГЭР и повышать риск ГЭРБ, позволяя возникать рефлюксу в положении лежа на спине.

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

В дыхательных путях сложные рефлекторные ответы на желудочный рефлюксат возникают у детей по трем механизмам. Во-первых, аспирированный материал может вызвать механическую обструкцию просвета. Во-вторых, нервно-опосредованные импульсы от рефлюкса приводят к местным афферентным сигналам дыхательных путей или дистальным отделам пищевода, стимулирующим секрецию слизи, отек и сокращение гладкой мускулатуры бронхов. ¹⁵ В-третьих, аспирация стимулирует химическое высвобождение медиаторов воспаления, которые вызывают дальнейшую обструкцию дыхательных путей. Эти реакции могут привести к признакам обструкции верхних дыхательных путей (апноэ, стридор, ларингомаляция) и нижних дыхательных путей (хронический кашель, свистящее дыхание). У детей раннего возраста активация ларингеальных хеморефлексов, связанная с регургитацией желудочного содержимого в глотку, может быть связана с эпизодическим длительным апноэ. ¹⁶

Esophageal atresia with repair

Neurologic impairment and delay

Hiatal hernia

Bronchopulmonary dysplasia (preterm infants with lung disease)

Asthma

Cystic fibrosis

Клинические проявления

НОВОРОЖДЕННЫЕ

Младенцы с ГЭР срыгивают без каких-либо вторичных признаков или симптомов неадекватного роста, эзофагита или респираторного заболевания. Младенцы с ГЭР хорошо себя чувствуют и составляют большинство младенцев, обращающихся к врачу с этим заболеванием.

У пациентов с ГЭРБ может наблюдаться постоянная регургитация с вторичной плохой прибавкой в ​​весе и отставанием в развитии. ¹⁷ Задержка развития происходит, когда потребление калорий меньше, чем текущие потери. У других младенцев могут проявляться признаки эзофагита, включая постоянную раздражительность, боль, проблемы с кормлением и железодефицитную анемию. Подгруппа младенцев может демонстрировать значительный рефлюкс при мониторинге рН пищевода, но не будет иметь симптомов регургитации, известных как «немая» ГЭРБ. ¹⁴ Таким образом, у всех младенцев с ГЭРБ срыгивания не наблюдается, и у большинства младенцев, у которых наблюдается срыгивание, нет ГЭРБ.

У младенцев возникают различные респираторные симптомы. Апноэ с цианотическими эпизодами может возникать вторично по отношению к стимуляции верхних дыхательных путей фарингеальной регургитацией, как описано ранее. Вместо чисто обструктивного апноэ обычно преобладает смешанный паттерн как обструктивного, так и центрального типа. Четкой связи между апноэ, вторичным по отношению к ГЭРБ, и явным угрожающим жизни событием не установлено. ¹⁰ Другим признаком заболевания верхних дыхательных путей является рецидивирующий стридор. Симптомы нижних дыхательных путей, вторичные по отношению к бронхоконстрикции и воспалению дыхательных путей, включают свистящее дыхание и хронический кашель. Аспирация рефлюксата может привести к пневмонии, особенно у младенцев с неврологическими нарушениями.

3

6 Gastrointestinal

Пораженная система		Признаки или симптомы	Диагностические исследования
	Pyloric stenosis	Nonbilious projectile vomiting	Abdominal US or UGI
	Malrotation	Bilious vomiting, abdominal distension	UGI and/or contrast enema
	Cow’s milk allergy	Рвота, диарея, экзема, крапивница. 0037	Endoscopy and Helicobacter pylori testing
	Hepatitis	Jaundice and right upper quadrant pain	Hepatitis serology and liver function tests
	Viral gastroenteritis	Vomiting, diarrhea, fever	None usually required
Мочевыводящие пути
	Инфекция	Рвота, лихорадка у младенцев	Посев мочи, анализ мочи
	Obstruction	Abdominal mass, failure to thrive	Renal US and VCUG
Central nervous system
	Hydrocephalus	Vomiting, increased head size	Head computed tomography
	Менингит	Лихорадка, вялость, рвота	Исследования/культуры СМЖ
Метаболические нарушения
	Почечный канальцевый ацидоз	Рвота, неспособность преодолеть	Панель электролита
		Гиперхлоремическая, нормальная ацидоз	Цикл мочи
	Цикл мочи
. 4 +)
	Гипокальциемия	Апноэ, плохой аппетит, тетания, судороги	Кальций, фосфаты, паратгормон
Drugs/toxins		Vomiting, lethargy, ingestion history	Urine and serum drug screen
Respiratory		Wheezing, cough, stridor	Dependent on history and examination
Functional		Rumination, anorexia	Психиатрическая экспертиза

Наконец, патологическое переразгибание шеи с кривошеей (синдром Сандифера) может наблюдаться только у младенцев с более тяжелой ГЭРБ. Это движение, возможно, является защитным механизмом младенца с кислотным рефлюксом, вызывающим эзофагит.

ДЕТИ

После грудного возраста преобладают более классические симптомы эзофагита, включая боль в нижней части грудной клетки, изжогу (изжогу), одинофагию, дисфагию и признаки анемии и непроходимости пищевода из-за образования стриктур. ¹⁷ За исключением апноэ, у детей старшего возраста наблюдаются респираторные симптомы, аналогичные таковым у младенцев. Могут наблюдаться осложнения рефлюкс-эзофагита, в том числе признаки пептической стриктуры и пищевода Барретта, который представляет собой прогрессирующее замещение дистальных эрозированных плоскоклеточных слизистых оболочек метапластическим желудочным эпителием. Пищевод Барретта может увеличить риск развития аденокарциномы пищевода у взрослых, но у детей этот риск намного ниже. ¹⁰

Дифференциальный диагноз ГЭРБ

Прежде чем рассматривать ГЭРБ в качестве основной причины бесшумной или видимой регургитации или рвоты, необходимо сначала исключить другие желудочно-кишечные и системные заболевания (Таблица 3) . Дополнительные расстройства верхних отделов ЖКТ, требующие диагностического рассмотрения, включают стеноз привратника, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, пилорическую и антральную сети, мальротацию, гепатит и язвенную болезнь. ¹⁸ Следует серьезно задуматься об аллергии на коровье молоко, особенно в связи с растущим количеством доказательств связи между ГЭРБ и аллергией на коровье молоко. ¹⁹ Инфекции мочевыводящих путей и структурные дефекты, такие как гидронефроз, следует учитывать, поскольку у пациентов с этими состояниями может быть рвота. У пациентов с неврологическими заболеваниями, такими как гидроцефалия и менингит, также может наблюдаться постоянная рвота. Наконец, метаболические расстройства, такие как ацидоз почечных канальцев, дефекты цикла мочевины и гипокальциемия, также требуют рассмотрения. Функциональные расстройства рвоты могут сосуществовать с ГЭРБ и требуют полной психологической оценки в дополнение к обычному медикаментозному лечению.

Диагностическая оценка

В большинстве случаев ГЭР диагностическое исследование не требуется. Хотя сцинтиграфия может лучше всего количественно оценить опорожнение желудка или аспирацию, она не так часто используется, как обследование верхних отделов ЖКТ (рентгеноскопия с барием), определение рН пищевода в течение 24 часов или эндоскопия с биопсией пищевода. Ни одно окончательное исследование не может диагностировать ГЭРБ. Консультация с детским гастроэнтерологом может быть необходима для выбора наиболее подходящего исследования для отдельных пациентов. В таблице 4 описаны преимущества и недостатки каждого исследования.

Study	Advantages	Disadvantages
Upper GI (Barium fluoroscopy)	Readily available Evaluates upper GI structure	Inadequate screen for GERD
		Results are зависит от оператора
24-часовой датчик pH	Количественная оценка рефлюкса Оценивает атипичные симптомы Мониторы медицинского лечения	Требуется госпитализация в течение ночи
		Требуется специальное оборудование и обученный персонал
Endoscopy с биопсией	Apviestaites Appistaites gerdiates gerdiates gerdiates	. аллергическая энтеропатия и пищевод Барретта	Инвазивный и требует седации

ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ПОЛОЖЕНИЯ

Обследование верхних отделов ЖКТ лучше всего использовать для выявления анатомических аномалий, которые могут проявляться симптомами, сходными с симптомами ГЭРБ. Он может выявить структурные дефекты, такие как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника, мальротация, антральные перепонки или даже более дистальные поражения, такие как атрезия и стеноз кишечника. ⁸ Это исследование носит скорее описательный, чем количественный характер. Важность рефлюкса, продемонстрированная в этом исследовании, четко не определена. ⁷ Кроме того, обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления ГЭРБ. ⁴

24-ЧАСОВОЙ МОНИТОРИНГ РН ПИЩЕВА

24-часовой мониторинг рН-зонда можно считать золотым стандартом для количественного определения рефлюкса и оценки атипичных симптомов, таких как апноэ, стридор или кашель. Калиброванные электроды помещают в дистальный отдел пищевода для обнаружения изменений pH ниже 4,0. ²⁰ В исследовании измеряется количество эпизодов продолжительностью более пяти минут с рН менее 4,0, продолжительность самого продолжительного эпизода и процент от общей продолжительности, при которых рН ниже 4,0 (индекс рефлюкса). Краткое изложение рекомендаций по мониторингу рН пищевода было описано. ²¹ Еще одно применение монитора pH-зонда — оценка медикаментозной терапии в случаях тяжелой, трудноизлечимой ГЭРБ. Тест зонда pH требует короткого пребывания в больнице и стандартизированной техники и параметров интерпретации группой специалистов в каждом медицинском центре.

ЭНДОСКОПИЯ И БИОПСИЯ ПИЩЕДА

Эндоскопия с биопсией может быть полезна для оценки ГЭРБ, не поддающейся медикаментозной терапии. Эндоскопия полезна для оценки симптомов боли, дисфагии и кровавой рвоты, а также для дифференциации ГЭРБ от язвенной болезни, 9Инфекция 0025 Helicobacter pylori , гастрит и дуоденит. ⁴ Гистопатологическая оценка слизистой оболочки пищевода может быть выполнена для оценки тяжести эзофагита и раннего выявления пищевода Барретта. Гистопатология может помочь продемонстрировать наличие эозинофильной энтеропатии.

Ведение

КОНСЕРВАТИВНОЕ

Консервативное лечение легких симптомов ГЭР включает в себя усиленное кормление и изменение положения у младенцев, а также модификацию диеты у детей. Здоровых младенцев, у которых срыгивают без признаков ГЭРБ, можно лечить загущением кормления до одной столовой ложки сухих рисовых хлопьев на 1 унцию смеси. ^3,17 Утолщенное кормление уменьшает срыгивание и нервозность, увеличивает ежедневное потребление калорий. Младенцам старшего возраста и детям старшего возраста рекомендуются более частые кормления меньшими порциями. Кроме того, следует начать избегать продуктов и поведения, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Это включает чрезмерное потребление кофеиносодержащих, кислых и алкогольных напитков у детей и курение сигарет у подростков.

Полностью вертикальное положение и положение лежа на животе полезно для младенцев с ГЭРБ. Эти избранные младенцы могут быть освобождены от заявления Американской академии педиатрии против положения лежа на животе во время сна. ¹⁷ В этой обстановке следует избегать использования мягких материалов для подстилки. Положение лежа на животе обычно не рекомендуется в качестве первой линии лечения простой регургитации без признаков ГЭРБ. ³ Обычно рекомендуется укладывать таких детей в положение лежа на спине. Сидячее положение должно быть сведено к минимуму, поскольку оно провоцирует рефлюкс за счет повышения внутрибрюшного давления.

Родители должны быть уверены, что большинство младенцев с регургитацией и ГЭР хорошо реагируют на консервативное лечение. Родители должны быть проинформированы о широкой распространенности функционального ГЭР в младенчестве, особенно среди детей в возрасте от одного до четырех месяцев. Наблюдение за кормовым поведением и взаимодействием между родителем и ребенком очень важно, и могут потребоваться пересмотренные инструкции по методам кормления.

Поскольку аллергия на коровье молоко может проявляться симптомами, сходными с симптомами ГЭР, можно рассмотреть возможность двухнедельного испытания смеси с гидролизатом казеина ¹⁷ , если у пациентов не наблюдается улучшения при консервативных мерах. ¹⁹ Следует проявлять осторожность при переходе с традиционной смеси на основе лактозы на соевую смесь, поскольку до 20 процентов младенцев с аллергией на молочный белок также проявляют чувствительность к соевой смеси.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Если консервативная терапия и пробная формула гидролизата казеина не улучшают симптомы и были рассмотрены другие дифференциальные диагнозы (Рис. 1) , медикаментозная терапия, вероятно, оправдана. Один алгоритм ⁷ позволяет провести пробную медикаментозную терапию до проведения какой-либо диагностической оценки. Если пациенту становится лучше после приема лекарств, дальнейшая оценка может не потребоваться. Однако, если улучшения не наступает, следует провести диагностическое обследование. Спорный вопрос, следует ли начинать медикаментозную терапию до диагностической оценки или наоборот. ¹⁷

Агент	Дозировка	Побочные эффекты
DAMETIDINE (TAGAMET)
DAMETIDINE (TAGAMET)
PERIGETIDINE (TAGAMET)	10.103.
Ранитидин (Зантак)	1–2 мг на кг на дозу, два–три раза в день	Головные боли и недомогание
Метоклопрамид (Реглан)	0,1 мг на кг на дозу, четыре раза в день	Сонливость, беспокойство, дистонические реакции, экстрапирамидные симптомы ежедневно	Сердечная аритмия, диарея

Обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть наиболее подходящим исследованием, если есть опасения по поводу анатомических дефектов, особенно если будет вводиться прокинетик. Эмпирическая медикаментозная терапия может быть начата при наличии следующих условий: адекватное подозрение на ГЭРБ; семья была проинформирована о потенциальных ограничениях исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; минимальное подозрение на анатомические дефекты; и другие дифференциальные диагнозы были исключены. Лекарства, используемые при подозрении на ГЭРБ, включают H ₂ -антагонисты рецепторов, прокинетики и ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол (прилосек) или лансопразол (превацид) для пациентов с персистирующим эзофагитом. Лансопразол также доступен в жидкой щелочной форме для использования у детей.

Антагонисты h3-рецепторов

Циметидин (тагамет), назначаемый в дозе 40 мг на кг в день в течение 12 недель, показал эффективность у детей с эзофагитом легкой и средней степени тяжести, подтвержденным гистологически. ²² Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг на кг массы тела четыре раза в день ^7,17 перед едой и перед сном в течение восьми недель. Потенциальные побочные эффекты включают головные боли, головокружение, диарею и гинекомастию (Таблица 5) .

Ранитидин (Зантак) в дозе от 1 до 2 мг на кг на дозу два-три раза в день (от 2 до 6 мг на кг в день) обычно рекомендуется в качестве начальной дозы, в зависимости от тяжести симптомов. Более высокие дозы от 6 до 10 мг на кг в день успешно излечивают эзофагит в 75-9 лет.5 процентов детей в возрасте от трех месяцев до 16 лет. ²² Потенциальные побочные эффекты включают головные боли и недомогание, но ранитидин оказывает меньше побочных эффектов на ЦНС и антиандрогенные эффекты по сравнению с циметидином (таблица 5) . Фамотидин (Пепцид) не играет существенной роли в лечении ГЭРБ у детей.

Прокинетики

Двумя основными прокинетиками, используемыми в современной терапии ГЭРБ, являются метоклопрамид (реглан) и цизаприд (пропульсид). Однако бетанкол (урехолин) и домперидон важны по историческим причинам. Бетанекол является холинергическим агонистом со смешанной клинической эффективностью и способностью усиливать бронхоспазм. ¹⁰ Домперидон является периферическим антагонистом дофамина, эффективность которого не доказана. ⁴

Метоклопрамид является антагонистом дофамина, повышающим давление в нижнем пищеводном сфинктере и улучшающим опорожнение желудка. Поскольку дофаминовые рецепторы присутствуют в центральной нервной системе, выраженные побочные эффекты могут включать сонливость, беспокойство и, что наиболее важно, дистонические реакции и экстрапирамидные движения, особенно у детей младше шести месяцев. ¹⁰ Рекомендуемая начальная доза составляет 0,1 мг/кг четыре раза в день перед едой и перед сном (Таблица 5) .

Цизаприд является нехолинергическим, недофаминергическим средством, которое все еще может быть прокинетиком выбора при ГЭРБ. Он увеличивает высвобождение ацетилхолина из окончаний постганглионарных нервов в качестве агониста 5-HT ₄ -рецепторов и увеличивает давление нижнего пищеводного сфинктера и амплитуду сокращений пищевода. ²³ Цизаприд улучшает антродуоденальное сокращение и симптомы регургитации, а также уменьшает респираторные симптомы, связанные с рефлюксом, у пациентов с хронической астмой и бронхолегочной дисплазией. ²⁴ Его эффективность варьируется при применении к функциональной псевдообструкции, и его следует использовать с осторожностью у недоношенных новорожденных в возрасте до 36 недель беременности из-за незрелости ферментного комплекса метаболического цитохрома P450 3A4. ²⁵

За последние два года появились сообщения о фатальных аритмиях, связанных с применением цизаприда. В проспективном исследовании ²⁶ из 35 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет, которым давали цизаприд, у 11 (31%) было выявлено удлинение интервала QTc более 450 мс. У двух из этих 11 пациентов была зарегистрирована желудочковая тахикардия типа torsades de pointes. Оба ребенка получали цизаприд и макролидный антибиотик, который конкурирует с печеночным ферментом цитохрома Р450 3А4.

В другом исследовании ²⁷ с участием 30 младенцев и детей не было обнаружено существенной разницы в скорректированных интервалах QT при длительной терапии цизапридом в дозе 0,8 мг на кг в сутки. Согласованное заявление ²⁵ о роли и дозировке цизаприда было представлено в 1999 году с конкретными рекомендуемыми мерами предосторожности (Таблица 6 ²⁵ ) . В недавнем проспективном исследовании ²⁸ 100 детей грудного возраста, получавших цизаприд в дозе 1,0 мг на кг массы тела в день, не было продемонстрировано значительного увеличения интервала QTc, за исключением двух детей, у которых было увеличено значение интервала QTc без признаков аритмии или нарушения проводимости на серийной электрокардиограмме (ЭКГ). ). Это исследование поддержало пересмотр использования цизаприда у детей раннего возраста при сопутствующем адекватном обучении родителей. Врач должен информировать родителей о правильной дозировке цизаприда, предоставить список лекарств, которых следует избегать, и задокументировать серийный мониторинг ЭКГ, пока ребенок получает лекарство.

Суммарная доза не должна превышать 0,8 мг на кг в сутки.

Избегайте одновременного применения макролидов, таких как эритромицин, азитромицин (Зитромакс) и кларитромицин (Биаксин), и азольных противогрибковых средств, таких как кетоконазол (Низорал).

Не применять у пациентов с аритмиями или электролитными нарушениями в анамнезе.

С осторожностью применять у недоношенных детей с незрелой активностью цитохрома P450 3A4.

Во время лечения необходим мониторинг электрокардиограммы.

Обучение родителей правильному дозированию и взаимодействию препаратов

Большинство нежелательных явлений, связанных с цизапридом, возникали у пациентов, которые принимали другие лекарства с потенциальными взаимодействиями, или у пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, которые, как известно, повышают риск сердечных аритмий. ²⁹ 14 июля 2000 г. компания Janssen Pharmaceutica, Inc. прекратила продажу цизаприда (пропульсида) в США. Программа ограниченного доступа к цизаприду стала доступной для соответствующих пациентов, у которых другие методы лечения неэффективны и которые соответствуют четко определенным критериям приемлемости. Эти критерии были установлены производителем в сотрудничестве с Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Кислотный рефлюкс (ГЭРБ) у младенцев и детей

Авторы редакторов WebMD

Отзыв Дженнифер Робинсон, доктор медицины, 22 апреля 2022 г.

Каковы симптомы ГЭРБ у младенцев и детей?

Перерастают ли младенцы ГЭРБ?

Как диагностируется ГЭРБ у младенцев и детей?

Какие существуют методы лечения кислотного рефлюкса у младенцев и детей?

Препараты для нейтрализации или снижения кислотности желудка

Хирургическое лечение ГЭРБ у младенцев и детей младшего возраста

Младенцы часто срыгивают после еды. Эта маленькая слюна называется гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭР. Но частая рвота, связанная с дискомфортом и трудностями при кормлении или потерей веса, может быть вызвана чем-то более серьезным, известным как ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Как ГЭР, так и ГЭРБ могут вызывать восходящее движение содержимого желудка, включая кислоту, в пищевод, а иногда в рот или из него. Часто эта рвота повторяется. Различия между двумя состояниями отмечены тяжестью и длительными последствиями.

У детей старшего возраста также может быть ГЭРБ.

Что вызывает ГЭРБ у младенцев и детей?

В большинстве случаев рефлюкс у младенцев возникает из-за плохой координации желудочно-кишечного тракта. Многие младенцы с ГЭРБ в остальном здоровы; однако у некоторых младенцев могут быть проблемы с нервами, мозгом или мышцами. По данным Национального центра информации о заболеваниях пищеварения, обычно виновата незрелая пищеварительная система ребенка, и большинство младенцев вырастают из этого состояния к своему первому дню рождения.

У детей старшего возраста причины ГЭРБ часто те же, что и у взрослых. Кроме того, ребенок старшего возраста подвергается повышенному риску ГЭРБ, если он перенес ее в младенчестве. Все, что вызывает расслабление мышечного клапана между желудком и пищеводом (нижний пищеводный сфинктер, или НПС), или все, что повышает давление ниже НПС, может вызвать ГЭРБ.

Определенные факторы также могут способствовать ГЭРБ, включая ожирение, переедание, употребление острой или жареной пищи, употребление кофеина, газирование и определенные лекарства. Существует также наследственный компонент ГЭРБ, поскольку в одних семьях он встречается чаще, чем в других.

Каковы симптомы ГЭРБ у младенцев и детей?

Наиболее распространенными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев и детей являются:

• Частая или рецидивирующая рвота
• Частый или постоянный кашель или свистящее дыхание
• Отказ от еды или трудности с приемом пищи (удушье или рвотные позывы во время кормления)
• Изжога, газы , боль в животе или коликообразное поведение (частый плач и нервозность), связанные с кормлением или сразу после него
• Срыгивание и повторное глотание
• Жалобы на кислый привкус во рту, особенно по утрам

Многие другие симптомы иногда связывают с ГЭРБ, но в большинстве случаев мы действительно не уверены, вызывает ли их рефлюкс. Другие проблемы, наблюдаемые у маленьких детей и младенцев, которые могут быть вызваны этим заболеванием, включают:

• Колики
• Плохой рост
• Проблемы с дыханием или свистящее дыхание
• Рецидивирующая пневмония

Перерастают ли младенцы ГЭРБ?

Да. Большинство детей перерастают рефлюкс к 1 году, и менее 5% продолжают иметь симптомы в раннем возрасте. Однако ГЭРБ может встречаться и у детей старшего возраста. В любом случае проблема обычно решаема.

Как диагностируется ГЭРБ у младенцев и детей?

Обычно анамнеза, рассказанного родителем, достаточно, чтобы врач поставил диагноз ГЭРБ, особенно если проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт. Диаграмма роста и история диеты также полезны, но иногда рекомендуются дополнительные тесты. Они могут включать:

• Ласточка с барием или серия для верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это специальный рентгеновский тест, в котором используется барий для выделения пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки. Этот тест может выявить любые препятствия или сужения в этих областях.
• pH-зонд. Во время теста вашего ребенка просят проглотить длинную тонкую трубку с зондом на конце, который останется в пищеводе на 24 часа. Наконечник располагается, как правило, в нижней части пищевода и измеряет уровень желудочной кислоты. Это также помогает определить, являются ли проблемы с дыханием результатом ГЭРБ.
• Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это делается с помощью эндоскопа (тонкая гибкая трубка с подсветкой и камера), который позволяет врачу заглянуть прямо внутрь пищевода, желудка и верхней части тонкой кишки.
• Исследование опорожнения желудка. У некоторых людей с ГЭРБ наблюдается медленное опорожнение желудка, что может способствовать кислотному рефлюксу. Во время этого теста ваш ребенок пьет молоко или ест пищу, смешанную с радиоактивным химическим веществом. За этим химическим веществом следят через желудочно-кишечный тракт с помощью специальной камеры.

Какие существуют методы лечения кислотного рефлюкса у младенцев и детей?

При кислотном рефлюксе у младенцев и детей старшего возраста можно попробовать различные меры образа жизни:

Для младенцев:

• Приподнять изголовье детской кроватки или люльки.
• Держите ребенка вертикально в течение 30 минут после кормления.
• Загущайте кормление из бутылочки хлопьями (не делайте этого без разрешения врача).
• Чаще кормите ребенка небольшими порциями.
• Попробуйте твердую пищу (с разрешения врача).

Для детей старшего возраста:

• Поднимите изголовье детской кровати.
• Держите ребенка в вертикальном положении не менее двух часов после еды.
• Предлагайте несколько небольших приемов пищи в течение дня вместо трех больших приемов пищи.
• Следите за тем, чтобы ваш ребенок не переедал.
• Ограничьте потребление продуктов и напитков, которые могут усугубить рефлюкс у вашего ребенка, таких как жирная, жареная или острая пища, газированные напитки и кофеин.
• Поощряйте вашего ребенка регулярно заниматься спортом.

Если рефлюкс тяжелый или не проходит, врач может порекомендовать лекарства.

Препараты для нейтрализации или снижения кислотности желудка

Препараты для снижения кислотности желудка включают:

• Антациды, такие как Mylanta и Maalox
• Блокаторы гистамина-2 (h3), такие как циметидин (тагамет) или фамотидин 
 (Pepcid) -ингибиторы помпы, такие как эзомепразол (Нексиум), лансопразол (Превацид), омепразол (Прилосек), омепразол-бикарбонат натрия (Зегерид), пантопразол (Протоникс), рабепразол (Ацифекс)

Исследователи не уверены, уменьшает ли снижение желудочной кислоты рефлюкс у младенцев.

По большей части препараты, снижающие газообразование в кишечнике или нейтрализующие желудочную кислоту (антациды), очень безопасны. В высоких дозах антациды могут вызывать некоторые побочные эффекты, такие как диарея. Длительное применение очень высоких доз Маалокса или Миланты может быть связано с повышенным риском развития рахита (истончение костей).